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Leucemia linfocítica crónica (CLL) en adultos

Panorama general

Acerca de la leucemia

La leucemia es un cáncer de la sangre. Comienza cuando las células sanguíneas normales cambian y proliferan sin control. La leucemia linfocítica crónica (chronic lymphocytic leukemia, CLL) es un cáncer de los linfocitos, un tipo de glóbulo blanco que participa del sistema inmunitario del cuerpo. En algunas personas con CLL, la enfermedad prolifera y avanza lentamente, por lo cual pueden pasar años antes de que los síntomas aparezcan o sea necesario un tratamiento. De hecho, algunos pacientes quizás nunca requieran tratamiento para la CLL. En otros pacientes, la enfermedad prolifera con más rapidez y necesita tratamiento más pronto.

Acerca de los linfocitos

Los linfocitos circulan en el torrente sanguíneo y se producen en los ganglios linfáticos, el bazo, el timo y la médula ósea. La médula ósea es el tejido esponjoso de color rojo que se encuentra dentro de los huesos grandes y planos. Existen tres tipos diferentes de linfocitos: células T, células B y células asesinas naturales (natural killer, NK). En general, las células T combaten las infecciones al activar otras células en el sistema inmunitario y al destruir las células infectadas; las células B producen anticuerpos y las células NK combaten los microbios y las células cancerosas.

Acerca de la CLL

En las personas con CLL, las células anormales aglomeran otros tipos de células en la médula ósea, con lo cual previenen la producción de glóbulos rojos, que transportan oxígeno, otros tipos de glóbulos blancos, como los neutrófilos o los granulocitos, que combaten las infecciones, y las plaquetas, que son necesarias para la coagulación. Esto significa que las personas con CLL que pueden estar anémicas debido a los niveles bajos de glóbulos rojos, son más susceptibles de contraer infecciones, ya que no tienen la cantidad suficiente de glóbulos blancos, y de presentar hematomas o sangrar con facilidad debido a un nivel bajo de plaquetas.

Hay dos tipos generales de CLL, y es importante que los médicos determinen si la causa de la enfermedad es la proliferación excesiva de células T o células B. El tipo de CLL por células T ahora se denomina leucemia prolinfocítica de células T y es mucho menos frecuente que el tipo de enfermedad de células B. Alrededor del 1 % de las personas con CLL tienen el tipo de células T. Más del 95 % de las personas con CLL tienen el tipo de células B.

Con mayor frecuencia, la CLL se diagnostica cuando se detectan demasiados linfocitos anormales en la sangre, lo cual también se conoce como linfocitosis. Sin embargo, la misma enfermedad puede ocurrir cuando los linfocitos anormales se encuentran mayormente en los ganglios linfáticos pero no en la sangre. Esta enfermedad se denomina linfoma de linfocitos pequeños, pero se comporta de manera muy similar a la CLL.

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Diagnóstico

Los médicos utilizan muchas pruebas para diagnosticar el cáncer y conocer más acerca de la enfermedad. Algunas pruebas también pueden determinar qué tratamientos pueden ser los más eficaces. Esta lista describe opciones para el diagnóstico de CLL y no todas las pruebas mencionadas se usarán para todas las personas. Es posible que su médico considere estos factores al elegir una prueba de diagnóstico:

  • Edad y afección médica
  • Tipo de cáncer que se sospecha
  • Signos y síntomas
  • Resultados de pruebas anteriores

Se pueden utilizar las siguientes pruebas para diagnosticar la enfermedad:

Análisis de sangre. Un hemograma completo (complete blood count, CBC), que es un análisis de sangre de rutina, es la primera prueba usada para comenzar el proceso de diagnóstico de CLL. Se usa para medir la cantidad de distintos tipos de células en una muestra de sangre de una persona. Una persona puede tener CLL si la sangre contiene demasiada cantidad de glóbulos blancos (lo que se denomina un recuento alto de glóbulos blancos). El médico también utilizará el análisis de sangre para averiguar qué tipos de glóbulos blancos aumentaron.

Aspiración y biopsia de médula ósea. Por lo general, la CLL se diagnostica con análisis de sangre porque las células cancerosas se detectan fácilmente en la sangre; por lo tanto, no se necesita una biopsia y aspiración de médula ósea para la mayoría de los pacientes. Estos dos procedimientos son similares y con frecuencia se realizan al mismo tiempo antes de comenzar el tratamiento. La médula ósea tiene una parte sólida y una líquida. La biopsia de médula ósea consiste en la extracción de una pequeña cantidad de tejido sólido con una aguja. En la aspiración se toma una muestra de líquido con una aguja. La(s) muestra(s) extraída(s) en la biopsia es (son) luego analizada(s) por un patólogo (médico que se especializa en interpretar análisis de laboratorio y evaluar células, tejidos y órganos para diagnosticar enfermedades). Un lugar frecuente para realizar una biopsia y aspiración de la médula ósea es el hueso pélvico, ubicado en la región lumbar junto a la cadera. Por lo general, la piel en dicha área se adormece de antemano con medicamentos y se pueden utilizar otros tipos de anestesia (medicamentos para bloquear la sensibilidad al dolor).

En el caso de algunos pacientes, se puede realizar una biopsia y aspiración de médula ósea para ayudar a determinar el pronóstico (probabilidad de recuperación) o a proporcionar más información acerca de los motivos por los cuales otros recuentos sanguíneos pueden ser anormales. Aunque generalmente no se necesita una biopsia de médula ósea para diagnosticar CLL, se realiza con frecuencia antes de comenzar el tratamiento.

Citometría de flujo y citoquímica. En estas pruebas, las células cancerosas se tratan en el laboratorio con sustancias químicas o tintes que proporcionan información sobre la leucemia y su subtipo. Las células de la CLL tienen marcadores característicos (proteínas en la superficie de las células) en el exterior de la célula. El patrón de estos marcadores se denomina inmunofenotipo. Estas pruebas se utilizan para distinguir la CLL de otros tipos de leucemia, que también pueden incluir linfocitos. Ambas pruebas se pueden realizar a partir de una muestra de sangre. La citometría de flujo (también denominada inmunofenotipificación) es la prueba más importante para confirmar un diagnóstico de CLL.

Pruebas moleculares: Es probable que su médico recomiende realizar análisis de laboratorio en las células de leucemia a fin de identificar genes específicos, proteínas, cambios en los cromosomas y otros factores exclusivos de la leucemia. Como las células de la CLL se dividen muy lentamente, con frecuencia, la observación de los cromosomas es menos útil que usar pruebas para detectar mutaciones genéticas específicas (cambios). Las pruebas de hibridación fluorescente in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH) detectan una eliminación del brazo largo del cromosoma 13 [del(13q)] en aproximadamente la mitad de los pacientes. Otras anomalías frecuentes incluyen una copia adicional del cromosoma 12 (trisomía 12), del(11q) o del(17p). Los resultados de estas pruebas pueden determinar qué tan rápido avanzará su enfermedad y ayudarán a decidir si sus opciones de tratamiento incluyen un tipo de tratamiento denominado terapia dirigida.

Pruebas por imágenes. La CLL generalmente está presente en muchas partes del cuerpo, aun cuando la enfermedad se haya diagnosticado en un estadio temprano. A veces, se pueden recomendar las pruebas por imágenes para detectar las partes del cuerpo afectadas por la CLL o averiguar si determinados síntomas pueden estar relacionados con la CLL. Las pruebas por imágenes también se pueden utilizar para averiguar qué tan bien funciona el tratamiento.

  • Una radiografía es un modo de crear una imagen de las estructuras internas del cuerpo usando una pequeña cantidad de radiación. Puede mostrar si el cáncer está proliferando en los ganglios linfáticos del pecho.
  • Una tomografía computarizada o tomografía axial computarizada (computed tomography, CT o computed axial tomography, CAT), una imagen tridimensional del interior del cuerpo, puede detectar los ganglios linfáticos con CLL alrededor del corazón, la tráquea, los pulmones, el abdomen y la pelvis. La CT también se puede usar para medir el tamaño de los ganglios linfáticos. A veces, se inyecta un medio de contraste (un tinte especial) en una vena del paciente o se administra por vía oral (por la boca) para obtener mejores detalles. Las CT también pueden determinar si hay CLL en otros órganos, como el bazo.
  • No se ha comprobado si las tomografías por emisión de positrones (positron emission tomography, PET) son útiles para diagnosticar o determinar el estadio de la CLL.

Las pruebas por imágenes se necesitan en ocasiones infrecuentes para diagnosticar CLL, pero a veces, se usan antes del tratamiento para determinar todas las partes del cuerpo que están afectadas por la CLL.

Después de que se realicen estas pruebas de diagnóstico, su médico revisará todos los resultados con usted. Si el diagnóstico es leucemia, estos resultados también ayudarán al médico a describir la enfermedad; esto se denomina determinación del estadio.

Signos y síntomas

Las personas con CLL pueden experimentar los siguientes síntomas o signos. A veces, las personas con CLL no manifiestan ninguno de estos síntomas. O bien, estos síntomas pueden producirse por otra afección médica que no sea cáncer. Si le preocupa algún síntoma o signo de esta lista, hable con su médico.

Con frecuencia, el médico diagnostica CLL a las personas que tienen muchos glóbulos blancos en un análisis de sangre realizado por otros motivos. Además, es probable que el sistema inmunitario de las personas con CLL no funcione bien y, en algunos casos, puede producir anticuerpos anormales contra sus propios glóbulos rojos y/o plaquetas, por lo que destruye estas células y causa anemia o un recuento bajo de plaquetas. Estos se denominan autoanticuerpos. Esto puede suceder en cualquier momento en personas con CLL y no se relaciona necesariamente con la gravedad de su enfermedad. Otros posibles síntomas de CLL son:

  • Inflamación de los ganglios linfáticos del cuello, las axilas o la ingle. Este es un síntoma frecuente y suele ser el primero que las personas con CLL observan.
  • Molestias o sensación de saciedad en la parte superior izquierda del abdomen, causada por el agrandamiento del bazo
  • Fiebre e infección
  • Sangrado anormal
  • Falta de aliento
  • Pérdida de peso
  • Cansancio
  • Escalofríos
  • Sudoraciones nocturnas
  • Sensación de saciedad a pesar de no haber comido mucho
  • Erupción

Para ayudar a averiguar la causa de sus síntomas, su médico le hará preguntas sobre los síntomas, entre otras, cuánto tiempo hace que experimenta los síntomas y con qué frecuencia. Esto se denomina un diagnóstico.

Si se diagnostica leucemia, el alivio de los síntomas y los efectos secundarios sigue siendo un aspecto importante de la atención y el tratamiento. Esto también puede denominarse manejo de los síntomas, cuidados paliativos o atención de apoyo. Asegúrese de hablar con su equipo de atención médica sobre los síntomas que experimenta, incluido cualquier síntoma nuevo o un cambio en los síntomas.

Estadios

La determinación del estadio es una manera de describir dónde está ubicado el cáncer, si se ha diseminado y hacia dónde, y si está afectando otras partes del cuerpo. Los médicos utilizan pruebas de diagnóstico para determinar el estadio del cáncer, de manera que este no se establece hasta que se hayan realizado todas las pruebas. El conocimiento del estadio permite al médico decidir qué tipo de tratamiento es el mejor y puede ayudar a predecir el pronóstico del paciente. Existen diferentes descripciones de estadios según los distintos tipos de cáncer.

Hay una relación entre el estadio de la CLL y el pronóstico. En general, los pacientes que reciben un diagnóstico en un estadio más temprano tienen una mejor supervivencia a largo plazo. Sin embargo, cabe destacar que hay una amplia variedad de resultados aún para pacientes en el mismo estadio, y el estadio en sí no puede predecir con certeza el pronóstico de cada paciente.

A continuación se brindan explicaciones de los sistemas de determinación de estadios y la clasificación que los médicos usan frecuentemente para describir la CLL:

Sistema de determinación de estadios Rai (estadio 0, I, II, III o IV)

En este sistema de determinación de estadios, la CLL se divide en cinco estadios distintos, de 0 (cero) a IV (cuatro). Este sistema de determinación de estadios clasifica la leucemia según si el paciente presenta o no alguno de los siguientes trastornos:

  • Linfocitosis (altos niveles de linfocitos)
  • Linfadenopatía (ganglios linfáticos agrandados)
  • Esplenomegalia (bazo agrandado)
  • Anemia (niveles bajos de glóbulos rojos)
  • Trombocitopenia (niveles bajos de plaquetas)
Estadio Rai Altos niveles de linfocitos Ganglios linfáticos agrandados Bazo agrandado Anemia Bajos niveles de plaquetas
0 No No No No
I No No No
II Sí o no No No
III Sí o no Sí o no No
IV Sí o no Sí o no Sí o no

Cuadro adaptado de la American Society of Hematology, Kay et. al. 2002, vol. 1:193, Tabla 8.s Rai.

Estadio 0: El paciente tiene linfocitosis (más de 5,000 linfocitos por microlitro de sangre), pero ningún otro signo físico.

Estadio I: El paciente tiene linfocitosis y ganglios linfáticos agrandados. El paciente no tiene el hígado ni el bazo agrandados; tampoco tiene anemia ni niveles bajos de plaquetas.

Estadio II: El paciente tiene linfocitosis y el hígado y/o el bazo agrandados, y puede o no tener ganglios linfáticos inflamados.

Estadio III: El paciente tiene linfocitosis y anemia. El paciente puede o no tener ganglios linfáticos inflamados, y el hígado o el bazo agrandados.

Estadio IV: El paciente tiene linfocitosis y niveles bajos de plaquetas. El paciente puede o no tener ganglios linfáticos inflamados, el hígado o el bazo agrandados, o anemia.

Si la CLL prolifera y empeora, el estadio puede cambiar con el paso del tiempo.

Grupo de riesgo

Algunas veces, la expresión “grupo de riesgo” se utiliza para indicar la probabilidad de que la enfermedad pueda empeorar y requerir tratamiento.

Riesgo bajo: Estadio Rai

Riesgo intermedio: Estadios Rai I y II

Riesgo alto: Estadios Rai III y IV

Clasificación Binet (estadio A, B o C)

Los médicos europeos utilizan un sistema de determinación de estadios diferente, basado en la presencia o no de la CLL en los ganglios linfáticos (del cuello, las axilas o la ingle) y en la presencia o no de niveles bajos de glóbulos rojos o plaquetas en el paciente. Los estadios se denominan A, B y C.

Estadio Binet Número de áreas con ganglios linfáticos agrandados Anemia Bajos niveles de plaquetas
A Menos de 3 No No
B 3 o más No No
C Cualquier número Sí (o bajas plaquetas) Sí (o anemia)

Cuadro adaptado de la American Society of Hematology, Kay et. al. 2002, vol. 1:193, Tabla 8.

Estadio A: El paciente no tiene anemia ni niveles bajos de plaquetas. El cáncer puede sentirse en menos de tres áreas de ganglios linfáticos (Estadios Rai 0, I y II).

Estadio B: El paciente no tiene anemia ni niveles bajos de plaquetas. El cáncer está presente en tres o más áreas de ganglios linfáticos (Estadios Rai I y II).

Estadio C: El paciente tiene anemia y/o niveles bajos de plaquetas. El cáncer está presente en varios ganglios linfáticos (Estadios Rai III y IV).

CLL recurrente

La CLL recurrente es CLL que ha vuelto a aparecer después del tratamiento. Si se produce una recurrencia, es posible que sea necesario volver a determinar el estadio del cáncer (denominado reestadificación) mediante el uso de uno de los sistemas mencionados anteriormente.

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Opciones de tratamiento

Esta sección describe los tratamientos que son el estándar de atención (los mejores tratamientos comprobados disponibles) para este tipo específico de leucemia. Al tomar decisiones relacionadas con el plan de tratamiento, también se aconseja a los pacientes que consideren la opción de participar en estudios clínicos. Un estudio clínico es un estudio de investigación para evaluar si un tratamiento nuevo es seguro, eficaz y posiblemente mejor que un tratamiento estándar. Su médico puede ayudarlo a revisar todas las opciones de tratamiento.

Panorama general del tratamiento

En la atención del cáncer, a menudo trabajan juntos distintos tipos de médicos para crear un plan de tratamiento integral del paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se denomina equipo multidisciplinario.

Las opciones de tratamiento y las recomendaciones dependen de varios factores, entre ellos, el tipo y estadio de la leucemia, los efectos secundarios posibles, así como las preferencias, edad y estado de salud general del paciente. Puesto que la CLL a menudo se desarrolla lentamente, muchas personas posiblemente no necesiten tratamiento de inmediato, y algunas quizás nunca lo necesiten. Si bien los tratamientos estándares actuales pueden ser sumamente eficaces, se desconoce si algún tratamiento puede eliminar la CLL por completo, y la mayoría de los pacientes no se cura de la enfermedad con tratamiento. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y producir una remisión a largo plazo (consulte a continuación). A continuación, se describen las opciones de tratamiento más frecuentes para la CLL. Tómese el tiempo para conocer sus opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas si tiene dudas sobre cosas que no están claras. Además, hable acerca de los objetivos de cada tratamiento con su médico y lo que puede esperar mientras recibe el tratamiento.

Vigilancia activa/de supervisión y espera para detectar CLL en estadio temprano

Los pacientes con síntomas y/o grandes cantidades de CLL en la sangre, los ganglios linfáticos o el bazo necesitan tratamiento poco después de realizado el diagnóstico. Sin embargo, para algunos pacientes, no es necesario el tratamiento inmediato, y se recomienda que la CLL del paciente sea monitoreada cuidadosamente sin tratamiento activo. Durante este tiempo, los recuentos sanguíneos del paciente se controlan atentamente y se realizan exámenes físicos de manera regular. Si la CLL muestra signos de empeoramiento, debería iniciarse entonces un tratamiento activo. Los estudios de investigación han demostrado que el enfoque de supervisión y espera (también denominado vigilancia activa o espera vigilante) no ocasiona ningún daño, en comparación con el tratamiento inmediato de pacientes con un estadio temprano de CLL. Algunos pacientes no desarrollan síntomas durante años, incluso décadas, y no necesitarán tratamiento alguno.

Aunque muchos pacientes con CLL pueden vivir con bienestar sin tratamiento activo, es beneficioso usar este tiempo para mejorar el estado de salud general. Esto incluye dejar de fumar y tener todas las vacunas actualizadas. Sin embargo, los pacientes con CLL no deben recibir la vacuna contra el herpes zóster (culebrilla) porque puede causar una infección por culebrilla en los pacientes que tienen un sistema inmunitario disminuido.

Se recomienda el tratamiento para los pacientes cuyos recuentos sanguíneos empeoran y para aquellos que desarrollan síntomas. Los síntomas pueden incluir mayor cansancio, sudoraciones nocturnas, ganglios linfáticos agrandados o disminución de los recuentos de glóbulos rojos o plaquetas. Se aconseja a las personas con CLL que hablen con sus médicos para determinar la necesidad de tratar o no los síntomas, teniendo en cuenta sus beneficios y sus efectos secundarios.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al inhibir la capacidad para proliferar y dividirse. En la quimioterapia sistémica, los fármacos se trasladan a través del torrente sanguíneo por todo el cuerpo hacia las células cancerosas. Un oncólogo clínico, que es un médico especializado en el tratamiento del cáncer con medicamentos, o un hematólogo, que es un médico que se especializa en el tratamiento de los trastornos de la sangre, son los que administran la quimioterapia. Un régimen (plan) de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un plazo determinado. Un paciente puede recibir un fármaco por vez o combinaciones de diferentes fármacos al mismo tiempo.

Cuando se inicia el tratamiento, los médicos pueden usar una cantidad de fármacos diferentes, según del estadio de la enfermedad y la edad y la salud de la persona. Se puede administrar quimioterapia en comprimidos por vía oral (por boca), por vía intravenosa (i.v.; a través de una vena) o por inyección subcutánea (una inyección debajo de la piel). Algunas veces un médico puede utilizar una combinación de fármacos, pero una combinación de fármacos no siempre es mejor que un solo medicamento.

Un fármaco estándar que pueden recibir las personas con CLL se denomina fludarabina (Fludara). Otros fármacos similares denominados pentostatina (Nipent) y cladribina (Leustatin) también se utilizan a veces para tratar la CLL, aunque la fludarabina es el fármaco de uso más frecuente.

El clorambucil (Leukeran) y la ciclofosfamida (Neosar) se pueden administrar por vía oral, mientras que la ciclofosfamida también se puede administrar por vía intravenosa. La ciclofosfamida se puede administrar sola o con fludarabina o con prednisona (diversas marcas comerciales), un tipo de corticosteroide oral.

En el pasado, inicialmente los pacientes recibían fludarabina sola o clorambucil más prednisona, y cambiaban al otro régimen si el tratamiento no funcionaba bien, pero ahora se recomiendan combinaciones más modernas para la terapia inicial. En la actualidad, los siguientes fármacos, a menudo, se administran juntos en combinaciones:

  • Rituximab (Rituxan) (consulte los anticuerpos monoclonales a continuación) y fludarabina (a veces abreviada como FR)
  • Ciclofosfamida y fludarabina (denominada FC)
  • Ciclofosfamida, fludarabina y rituximab (denominada FCR)
  • Pentostatin, ciclofosfamida y rituximab (denominada PCR)
  • Bendamustina (Treanda) y rituximab, una combinación más reciente (denominada BR)

La elección del tratamiento a menudo depende de la edad del paciente, la salud general y el interés y la disponibilidad de los estudios clínicos. A continuación se describen estudios clínicos que evalúan otros fármacos experimentales, entre ellos, alvocidib (a veces denominado flavopiridol), lenalidomida (Revlimid), idelalisib, ABT-199 e ibrutinib.

Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. A menudo, hablar con su médico es la mejor forma de obtener información sobre los medicamentos que le recetaron, su finalidad y los posibles efectos secundarios o las interacciones con otros medicamentos.

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tratamiento que actúa sobre los genes y las proteínas específicos de la leucemia, o las condiciones del tejido que contribuyen a su proliferación y supervivencia. Este tipo de tratamiento bloquea la proliferación y la diseminación de las células de leucemia y, a la vez, limita el daño a las células normales.

Estudios recientes demuestran que no todos los tipos de cáncer tienen los mismos blancos. Para determinar el tratamiento más eficaz, su médico puede realizar pruebas para identificar los genes, las proteínas y otros factores de su leucemia. Como resultado, los médicos pueden encontrar el tratamiento más eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible. Además, se están realizando muchos estudios de investigación para obtener más información sobre blancos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos.

Anticuerpos monoclonales. Un anticuerpo monoclonal es un tipo de terapia dirigida. Está dirigida contra una proteína específica de las células de la leucemia y no afecta a las células que no tienen esa proteína.

El rituximab es un anticuerpo monoclonal que se administra por vía intravenosa y se une a una proteína en la superficie de las células B, con lo cual destruye algunas de las células de la CLL y también aumenta la eficacia de la quimioterapia. Como se mencionó anteriormente, en la actualidad, el rituximab se está usando en combinación con la quimioterapia.

El alemtuzumab (Campath) es otro anticuerpo monoclonal aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. como tratamiento para la CLL avanzada cuando ya no responde a otros tratamientos. Puede emplearse para la CLL por células T y por células B. Este anticuerpo puede administrarse por vía intravenosa o como inyección subcutánea (debajo de la piel). De igual modo, un nuevo anticuerpo denominado ofatumumab (Arzerra) ha sido aprobado recientemente cuando otros tratamientos han dejado de ser eficaces. Además, a veces, se usan dosis muy altas de corticosteroides, como la prednisona, para tratar la CLL cuando otros medicamentos no resultan eficaces.

Efectos secundarios de la quimioterapia y la terapia dirigida

La quimioterapia y la terapia dirigida causan efectos secundarios. Es importante que hable con su médico sobre los posibles efectos secundarios de un medicamento específico y cómo se pueden manejar. Los efectos secundarios de los medicamentos comunes usados para tratar la CLL se analizan a continuación.

La quimioterapia para la CLL puede causar caída del cabello, náuseas y vómitos, aunque a menudo las náuseas y los vómitos pueden prevenirse con fármacos. Los médicos también vigilarán atentamente las disminuciones de los recuentos sanguíneos normales, que pueden aumentar el riesgo de infección, sangrado y cansancio de una persona. Para controlar estos efectos secundarios, algunos pacientes necesitan transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, o antibióticos para tratar las infecciones.

En algunos casos, las disminuciones en los recuentos sanguíneos después de la quimioterapia son más graves para las personas con CLL que para aquellas con otros tipos de cáncer, debido a la presencia de células de la CLL en la médula ósea. Los pacientes deben hablar con sus médicos acerca de los síntomas que podrían presentar, cómo podrían prevenirlos y el cuidado con que deberían ser monitoreados.

Algunas veces, se utilizan inyecciones subcutáneas de factores de crecimiento de glóbulos blancos como filgrastim (Neupogen), sargramostim (Leukine) o filgrastim pegilado (Neulasta) para ayudar a la médula ósea a producir glóbulos blancos normales. También es posible que se administren inyecciones de epoetina (Epogen, Eprex, Procrit) o darbepoetina (Aranesp) para tratar la anemia causada por la quimioterapia. Sin embargo, estos fármacos también tienen riesgos, y es importante que usted y su médico analicen cuidadosamente los riesgos y beneficios.

A menudo, los tratamientos iniciales de una persona con rituximab o alemtuzumab producen fiebre y escalofríos, efectos que normalmente desaparecen después de los primeros tratamientos.

Uno de los efectos secundarios de la CLL y su tratamiento es el riesgo de desarrollar una infección bacteriana, viral o micótica. Los médicos suelen denominarlas infecciones oportunistas. En especial, los pacientes con CLL a menudo desarrollan infecciones provocadas por el virus del herpes, ya sea como herpes labiales o culebrilla. La culebrilla puede ser muy dolorosa y convertirse en una infección grave. Los pacientes deben informar a sus médicos de inmediato si observan una erupción o problemas cutáneos que se asemejan a ampollas y aparecen juntas en una banda sobre el pecho o el abdomen, o descienden por una pierna o brazo, o en la cara. Estas infecciones pueden tratarse con fármacos antivirales, y el tratamiento surte un mejor efecto cuando se lo comienza antes.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X de alta potencia u otras partículas para destruir las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina radioncólogo. Un régimen de radioterapia normalmente consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un plazo de tiempo determinado. La radioterapia no se usa con frecuencia para tratar la CLL, dado que la enfermedad se encuentra en todo el cuerpo. Sin embargo, puede resultar muy útil para reducir el tamaño de un bazo agrandado o de ganglios linfáticos inflamados, y aliviar los síntomas.

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir cansancio, reacciones leves en la piel, malestar estomacal y deposiciones líquidas. La mayoría de los efectos secundarios desaparece poco tiempo después de finalizado el tratamiento.

Cirugía

En ocasiones, es probable que se recomiende la cirugía para extirpar el bazo (esplenectomía), que puede agrandarse mucho en la CLL. Un oncólogo cirujano es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer a través de la cirugía.

Cómo obtener atención de los síntomas y efectos secundarios

A menudo, la leucemia y su tratamiento producen efectos secundarios. Además del tratamiento para retardar, detener o eliminar la enfermedad, un aspecto importante de la atención es aliviar los síntomas y los efectos secundarios de la persona. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o atención de apoyo, e incluye brindar apoyo al paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

La atención de apoyo puede ayudar a una persona en cualquier estadio de la enfermedad. A menudo, las personas reciben tratamiento para la leucemia y tratamiento para aliviar los efectos secundarios al mismo tiempo. De hecho, los pacientes que reciben ambos tratamientos, a menudo, tienen síntomas menos graves, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechas con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos son muy variados y a menudo incluyen medicamentos, cambios alimenticios, técnicas de relajación y otras terapias. Usted también puede recibir tratamientos paliativos similares a los utilizados para eliminar la CLL, como quimioterapia, cirugía y radioterapia. Hable con su médico sobre los objetivos de cada tratamiento en su plan de tratamiento.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con su equipo de atención médica acerca de los posibles efectos secundarios de su plan de tratamiento específico y las opciones de atención de apoyo. Asimismo, durante y después del tratamiento, asegúrese de informar a su médico o a otro integrante del equipo de atención médica si usted está experimentando un problema, de modo que pueda abordarse tan pronto como sea posible.

Remisión

El objetivo del tratamiento es aliviar cualquier síntoma causado por la CLL y reducir la mayor cantidad posible de CLL restante. Una remisión completa (complete remission, CR) ocurre cuando el médico no puede encontrar ninguna evidencia de leucemia restante después de varias pruebas. Una remisión parcial (partial remission, PR) sucede cuando queda algo de leucemia. Una PR es más frecuente en personas con CLL que reciben los tratamientos estándares actuales. Con una PR, los pacientes se pueden sentir bastante bien, tener recuentos sanguíneos normales, no tener el bazo ni los ganglios linfáticos inflamados, pero aún pueden tener cantidades detectables de CLL en la médula ósea.

El objetivo de los tratamientos más recientes y más intensivos es destruir más células cancerosas con la esperanza de alargar la vida de una persona. En el futuro, es probable que cambie la definición de CR en la CLL, gracias a los avances tecnológicos. Por ejemplo, algunas pruebas de gran sensibilidad pueden detectar niveles muy bajos de los cambios de ADN anormales específicos de la CLL. Cuando estas pruebas sensibles ya no pueden detectar la CLL, esto se denomina remisión molecular.

CLL recurrente

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que muchos supervivientes se sientan preocupados o ansiosos con respecto a que la leucemia vuelva a aparecer. Aunque muchas remisiones duran mucho tiempo, es importante que hable con su médico sobre la posibilidad de que la enfermedad reaparezca. Comprender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento puede ser de ayuda para sentirse más preparado si la leucemia reaparece.

Si esto ocurre, comenzará nuevamente un ciclo de pruebas para obtener la mayor cantidad de información posible sobre la recurrencia, incluso saber si el estadio de la leucemia ha cambiado. Después de realizadas las pruebas, usted y su médico hablarán sobre las opciones de tratamiento. A menudo, el plan de tratamiento incluirá las terapias descritas anteriormente (como quimioterapia y radioterapia dirigida), pero quizás se combinen de un modo distinto o se administren con un ritmo distinto. Su médico también puede sugerir estudios clínicos que estén estudiando métodos nuevos para tratar este tipo de leucemia recurrente.

Detectar una recurrencia de la CLL no significa que se necesite tratamiento de inmediato. En realidad, generalmente se recomienda el enfoque de supervisión y espera (consulte arriba), con un tratamiento activo que se empieza únicamente si la enfermedad vuelve a causar síntomas.

A menudo, las personas con leucemia recurrente experimentan emociones como incredulidad o temor. Se aconseja a los pacientes que hablen con su equipo de atención médica respecto de estos sentimientos y que consulten acerca de servicios de apoyo que los ayuden a sobrellevar la situación.

CLL refractaria

Si la leucemia no ha respondido al tratamiento, la enfermedad se denomina CLL refractaria. Se aconseja a los pacientes con este diagnóstico hablar con médicos experimentados en el tratamiento de este estadio de la leucemia, puesto que quizás haya diferentes opiniones respecto del mejor plan de tratamiento. Obtenga más información sobre la búsqueda de una segunda opinión antes de comenzar el tratamiento, a fin de estar tranquilo con el plan de tratamiento elegido. La atención de apoyo también será importante para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Si la CLL desarrolla resistencia a un fármaco, es decir, que el fármaco ya no funciona, con frecuencia se recomienda el tratamiento con otros tipos de fármacos. Algunos síntomas de la CLL se pueden tratar de otras maneras, como con radioterapia, o en ocasiones infrecuentes, una esplenectomía. Algunos pacientes con infecciones que reaparecen una y otra vez se pueden beneficiar con inmunoglobulina administrada por vía intravenosa cada mes porque los pacientes con CLL tienen menos anticuerpos normales. Los pacientes que producen anticuerpos que destruyen sus propios glóbulos rojos y/o plaquetas (consulte la sección Síntomas en Diagnóstico) a menudo necesitan altas dosis de corticosteroides para impedir que el cuerpo siga fabricando estos anticuerpos. A veces, el tratamiento con rituximab o con una esplenectomía puede ser útil para estos pacientes.

Trasplante alogénico de células madre/médula ósea. Un trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual la médula ósea que contiene leucemia se reemplaza por células altamente especializadas, denominadas células madre hematopoyéticas, que se desarrollan en médula ósea sana. Las células madre hematopoyéticas se encuentran tanto en el torrente sanguíneo como en la médula ósea. Hoy en día, este procedimiento se denomina más frecuentemente trasplante de células madre, en lugar de trasplante de médula ósea, porque en realidad lo que se trasplanta son las células madre en la sangre y no el tejido de la médula ósea en sí.

Existen dos tipos de trasplantes de células madre, según la fuente de células madre sanguíneas de reemplazo: alogénico (allogeneic, ALLO) y autólogo (autologous, AUTO). El ALLO es el tipo de trasplante que, en general, se usa para tratar la CLL y, en general, se considera para los pacientes más jóvenes, ya sea cuando los tratamientos estándares no han funcionado bien o cuando el paciente tiene un riesgo alto de que la CLL reaparezca con más rapidez.

El objetivo del trasplante es destruir las células cancerosas de la médula, sangre y otras partes del cuerpo, y tener células madre sanguíneas de reemplazo para generar una médula ósea sana. En la mayoría de los trasplantes de células madre, el paciente es tratado con dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia para destruir la mayor cantidad posible de células cancerosas.

Para la mayoría de los pacientes, recibir un diagnóstico de CLL refractaria es muy estresante y, a veces, difícil de sobrellevar. Se aconseja a los pacientes y a sus familias que hablen acerca de cómo se están sintiendo con médicos, personal de enfermería, trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de atención médica. También puede ser útil hablar con otros pacientes, incluso a través de un grupo de apoyo.

Si el tratamiento falla

Recuperarse de la leucemia no siempre es posible. Si el tratamiento no es exitoso, la enfermedad puede denominarse leucemia avanzada o terminal.

Este diagnóstico es estresante y puede ser difícil hablar al respecto. Sin embargo, es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y el equipo de atención médica a fin de expresar sus sentimientos, preferencias e inquietudes. La función del equipo de atención médica es ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades, experiencia y conocimientos especiales para brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es extremadamente importante.

Los pacientes con la enfermedad avanzada y con una expectativa de vida inferior a los seis meses pueden desear considerar un tipo de cuidados paliativos que se denomina cuidados para enfermos terminales. Este tipo de cuidados está pensado para proporcionar la mejor calidad de vida posible para las personas que están cerca de la etapa final de la vida. Se aconseja que usted y su familia piensen dónde estaría más cómodo: en el hogar, en el hospital o en un centro para enfermos terminales. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible para muchas familias.

Después de la muerte de un ser querido, muchas personas necesitan apoyo para ayudarlos a sobrellevar la pérdida.

Investigaciones actuales

Los médicos están trabajando para obtener más información sobre la CLL, las maneras de prevenirla, cuál es el mejor tratamiento y cómo brindar la mejor atención a las personas a las que se les diagnosticó esta enfermedad. Las siguientes áreas de investigación pueden incluir nuevas opciones para los pacientes a través de los estudios clínicos. La mayoría de los centros oncológicos se centran en estudios clínicos que apuntan a aumentar la cantidad de pacientes con una CR. Hable siempre con su médico sobre las mejores opciones de diagnóstico y tratamiento para su caso.

Fármacos y combinaciones de fármacos nuevos. Los investigadores están trabajando para descubrir nuevos fármacos para la CLL. También están en estudio diferentes combinaciones de quimioterapia y terapia dirigida como forma de aumentar la probabilidad de que un paciente tenga una CR y viva más tiempo. Existen muchos fármacos nuevos para la CLL que se están evaluando en estudios clínicos para pacientes con CLL recurrente, con la esperanza de analizar algunos de estos fármacos como terapia inicial en un futuro cercano.

  • El ibrutinib es un fármaco denominado inhibidor de la cinasa, generalmente administrado por vía oral, que está dirigido a la tirosina cinasa de Bruton, un factor importante que influye en la proliferación de las células B. Las cinasas son enzimas que se encuentran tanto en las células normales como en las cancerosas. Algunas células cancerosas pueden ser destruidas por fármacos que bloquean esta enzima cinasa en particular. Los investigadores también están analizando la combinación de este fármaco con bendamustina y ofatumumab.
  • El idelalisib es otro inhibidor de la cinasa. Está dirigido a la cinasa PI3 y también se está estudiando en combinación con la bendamustina, el rituximab y el ofatumumab.
  • El flavopiridol es un fármaco administrado por vía intravenosa que se está estudiando como un tratamiento para la CLL cuando pocos tratamientos estándares han ayudado a controlar la enfermedad.
  • El Xm5574 es un anticuerpo monoclonal que también se está investigando para el tratamiento de la CLL.
  • La lenalidomida es un fármaco que se usa con frecuencia para tratar el mieloma múltiple que también se está analizando como tratamiento para la CLL, solo o en combinación con varios fármacos diferentes, para pacientes con CLL recurrente o refractaria, y también para aquellos que todavía no han recibido tratamiento.
  • El ABT199 es un fármaco que destruye las células de la CLL al bloquear una enzima denominada BCL-2.

Trasplante de células madre/médula ósea. Los investigadores están analizando la disminución de los efectos secundarios del trasplante de células madre mediante el uso de un trasplante de intensidad reducida, en el que se emplean dosis mucho más bajas de quimioterapia, lo que hace posible que algunos pacientes mayores puedan recibir un trasplante de células madre. También se están investigando en estudios clínicos distintos enfoques con respecto al trasplante ALLO para pacientes con CLL cuando la quimioterapia no funciona adecuadamente.

Genética. También está en evaluación la detección de cambios genéticos específicos de las células de la CLL para ayudar a predecir qué tan bien funcionará el tratamiento, determinar el mejor tratamiento y brindar información acerca de la causa de la enfermedad. Los ejemplos incluyen la medición de las mutaciones de la inmunoglobulina de las células de la CLL, la determinación de diferentes anomalías cromosómicas detectadas en las células de la CLL y el estudio de los efectos de una proteína denominada ZAP-70, que se encuentra en la superficie de las células de la CLL. Algunas investigaciones sugieren que estos marcadores pueden predecir la probabilidad de que la enfermedad pueda agravarse más rápidamente. Sin embargo, con frecuencia hay una enorme diferencia entre qué tan bien funciona el tratamiento para pacientes que parecen tener los mismos marcadores genéticos, y es demasiado temprano para usar estas pruebas a fin de tomar decisiones sobre cuándo comenzar el tratamiento y el tipo de tratamiento que se debe usar.

Atención de apoyo. Se están realizando estudios clínicos para encontrar mejores maneras de reducir los síntomas y los efectos secundarios de los tratamientos actuales para la CLL, a fin de mejorar el bienestar y la calidad de vida de los pacientes.

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Todo el contenido de Cancer.Net™ ha sido elaborado por Cancer.Net Editorial Board y proporcionado a ALIADA bajo licencia de ASCO como una herramienta de educación para el paciente. ALIADA no ha participado en el desarrollo de este contenido. La información incluida y brindada por ASCO no representa una opinión médica ni pretende sustituirla, así como tampoco respalda ningún producto, servicio o empresa. ASCO considera que las decisiones sobre tratamiento deben acordarse entre pacientes y doctores. Los avances en diagnóstico, tratamiento y prevención son constantes. Para más información, visite Cancer.Net (www.cancer.net).

Después del tratamiento

Después de finalizado el tratamiento para la CLL, hable con su médico sobre la elaboración de un plan de atención de seguimiento. Este plan puede incluir exámenes físicos regulares y/o pruebas médicas para monitorear su recuperación durante los próximos meses y años.

Los pacientes deberían realizarse exámenes de seguimiento regulares durante varios años para detectar cualquier signo de recurrencia o efectos tardíos (efectos secundarios que ocurren años después del tratamiento) de la quimioterapia. Las personas con CLL también presentan un riesgo más alto de desarrollar otros tipos de cáncer (denominado cáncer secundario), en especial cáncer de pulmón, de colon o de piel, y deben informarles a sus médicos si observan nuevos síntomas o empeoramiento de problemas cutáneos o lunares. Los fármacos de quimioterapia usados para tratar la CLL pueden dañar el ADN de las células normales de la médula ósea y causar un tipo distinto de leucemia varios años más tarde; esto se denomina leucemia mieloide relacionada con la terapia.

Se aconseja a las personas en recuperación de la CLL que sigan las pautas establecidas para una buena salud, entre ellas, mantener un peso saludable, no fumar, llevar una dieta equilibrada, actualizar las vacunas (especialmente la vacuna anual contra la gripe y las vacunas periódicas contra la neumonía) y realizarse las pruebas de detección de cáncer recomendadas. Hable con su médico a fin de elaborar el plan que mejor se adapte a sus necesidades. El ejercicio físico moderado puede ayudarlo a recobrar las fuerzas y la energía. Su médico puede ayudarlo a diseñar un plan de ejercicios adecuado en función de sus necesidades, sus aptitudes físicas y su estado físico.

Cómo sobrellevar los efectos secundarios

El temor a los efectos secundarios del tratamiento es frecuente después de un diagnóstico de leucemia, pero puede ayudar el saber que la prevención y el control de los efectos secundarios es uno de los principales objetivos de su equipo de atención médica. Esto se denomina cuidados paliativos o atención de apoyo y es una parte importante del plan de tratamiento integral, independientemente del estadio de la enfermedad.

Los efectos secundarios frecuentes de cada opción de tratamient para la CLL se describen en detalle ne la sección Tratamiento. Los efectos secundarios dependen de diversos factores, incluidos el estadio, la duración y la dosis del (de los) tratamiento(s), y su estado de salud general.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con su médico sobre los posibles efectos secundarios de cada tipo de tratamiento que recibirá. Pregunte qué efectos secundarios es más probable que se manifiesten, cuándo es probable que ocurran y qué se puede hacer para evitarlos o aliviarlos. Asimismo, pregunte sobre el nivel de cuidado que usted puede necesitar durante el tratamiento y la recuperación, dado que los familiares y los amigos a menudo desempeñan una función importante en el cuidado de una persona con CLL.

Además de los efectos secundarios físicos, es posible que también se produzcan efectos psicosociales (emocionales y sociales). Se aconseja a los pacientes y sus familiares que compartan sus sentimientos con un integrante del equipo de atención médica, quien puede ayudar con las estrategias para sobrellevarlos.

Durante el tratamiento y después de él, asegúrese de informar al equipo de atención médica sobre los efectos secundarios que experimenta, aun cuando crea que no son graves. A veces, los efectos secundarios pueden durar más allá del período de tratamiento, lo que se denomina efecto secundario a largo plazo. Un efecto secundario que sucede meses o años después del tratamiento se denomina efecto tardío. El tratamiento de ambos tipos de efectos es un aspecto importante de la atención de supervivencia.

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Factores de riesgo

Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta la probabilidad de que una persona desarrolle cáncer. Si bien, a menudo, los factores de riesgo influyen en el desarrollo del cáncer, la mayoría no provoca cáncer de forma directa. Algunas personas que tienen varios factores de riesgo nunca desarrollan cáncer, mientras que sí lo hacen otras personas sin factores de riesgo conocidos. Sin embargo, el hecho de conocer sus factores de riesgo y hablar con su médico al respecto puede ayudarle a tomar decisiones más informadas sobre el estilo de vida y la atención médica.

Se desconoce cuál es la causa de la CLL. No hay evidencia de que la exposición a radiación, sustancias químicas o quimioterapia aumente el riesgo de una persona de desarrollar CLL. Sin embargo, los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de una persona de desarrollar CLL:

Antecedentes familiares. Aunque es poco frecuente, más de un familiar cercano puede desarrollar CLL o algún otro cáncer relacionado con el sistema linfático. Las personas que tienen un familiar en primer grado (padres, hermanos, hijos) con CLL, tienen dos a cuatro veces más probabilidades de desarrollar esta enfermedad. Para conocer más acerca de las familias con antecedentes de CLL, se puede consultar el registro de estas familias que mantiene el National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer).

Edad. La CLL es más frecuente en adultos mayores, es infrecuente en adultos jóvenes y casi nunca afecta a los niños. Alrededor del 90 % de las personas con diagnóstico de CLL tiene más de 50 años. La edad promedio al momento del diagnóstico es próxima a los 70 años.

Sexo. Los hombres desarrollan CLL con más frecuencia que las mujeres.

Raza/origen étnico. La CLL por células B es más frecuente en las personas de ascendencia rusa y europea, y casi nunca se observa en personas de China, Japón o países del sudeste asiático. También se presenta con más frecuencia en las personas de raza negra. Se desconoce(n) el (los) motivo(s) de estas diferencias.

Agente naranja. El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos define a la CLL como una enfermedad asociada con el Agente naranja, una sustancia química usada en la Guerra de Vietnam.

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doctora carracedo mini

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