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Cáncer de mama

Panorama general

En los Estados Unidos, el cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente en las mujeres (excluido el cáncer de piel). Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama, pero el cáncer de mama en hombres es raro, ya que representa menos del 1 % de todos los casos de cáncer de mama.

Información sobre las mamas

La mama está formada principalmente por tejido adiposo. Dentro de este tejido se encuentra una red de lóbulos formados por minúsculas estructuras tubulares llamadas lobulillos, las cuales contienen las glándulas de secreción de la leche. Conductos minúsculos conectan las glándulas, los lobulillos y los lóbulos, y transportan la leche desde los lóbulos al pezón, ubicado en el centro de la areola (el área más oscura que rodea el pezón). Toda la mama está irrigada por vasos sanguíneos y linfáticos; la sangre irriga las células, y el sistema linfático drena los productos de desecho corporal. Los vasos linfáticos se conectan con los ganglios linfáticos, que son órganos diminutos con forma de guisante que ayudan a combatir las infecciones.

Información sobre el cáncer de mama

El cáncer se origina cuando las células normales de la mama empiezan a cambiar y proliferar sin control, y forman una masa o conglomerado de células llamado tumor. Un tumor puede ser benigno o canceroso. Un tumor canceroso es maligno, lo cual significa que puede diseminarse a otras partes del cuerpo. Un tumor benigno significa que el tumor no se diseminará.

El cáncer de mama se disemina cuando crece en otras partes del cuerpo o cuando las células cancerosas se desplazan a otros sitios del cuerpo a través de los vasos sanguíneos y/o linfáticos. Esto se denomina metástasis. El cáncer de mama con mayor frecuencia se disemina a los ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos regionales se encuentran debajo del brazo, en el cuello, debajo del esternón o inmediatamente arriba de las clavículas. Cuando el cáncer se disemina a otras partes del cuerpo, con mayor frecuencia se ven afectados los huesos, los pulmones y el hígado. Con menos frecuencia, el cáncer de mama puede diseminarse al cerebro. El cáncer también puede regresar, o reaparecer, después del tratamiento localmente en la mama, en la piel, en otros tejidos del tórax o en otras partes del cuerpo.

Tipos de cáncer de mama

La mayoría de los casos de cáncer de mama se originan en los conductos o lóbulos. Casi el 75 % de los casos de cáncer de mama comienzan en las células que recubren internamente los conductos de la leche y se denominan carcinomas ductales. El cáncer que comienza en los lobulillos se conoce como carcinoma lobular. El diagnóstico de cáncer ductal o lobular es determinado por un patólogo que examina la muestra de tumor que se extirpó durante una biopsia (consulte Diagnóstico). Un patólogo es un médico que se especializa en la interpretación de análisis de laboratorio y en la evaluación de células, tejidos y órganos para diagnosticar enfermedades.

Si la enfermedad se ha diseminado fuera del conducto o lobulillo hacia el tejido circundante, se denomina carcinoma ductal o lobular invasivo o infiltrante. El cáncer que se ubica solo en el conducto o lobulillo se llama in situ, lo que significa “en el lugar”. El desarrollo de la enfermedad in situ, así como su tratamiento, depende de si se trata de un carcinoma ductal in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS) o un carcinoma lobular in situ (lobular carcinoma in situ, LCIS).

La mayor parte de los cánceres de mama in situ son DCIS. En la actualidad, los oncólogos recomiendan que el DCIS se extirpe quirúrgicamente para ayudar a prevenir el desarrollo de cáncer de mama invasivo que después pueda diseminarse a otras partes de la mama o del cuerpo. La radioterapia y la terapia hormonal también pueden recomendarse para el DCIS (consulte Tratamiento para obtener más información).

El LCIS no se considera cáncer y, generalmente, se supervisa mediante exámenes regulares y pruebas por imágenes. El LCIS en una mama constituye un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama invasivo en ambas mamas (consulte la sección Prevención para obtener más información). Para reducir este riesgo, el LCIS a veces se trata con terapia hormonal (consulte Tratamiento).

Otros tipos de cáncer de mama menos frecuentes comprenden el cáncer de mama medular, mucinoso, tubular, metaplásico y papilar, así como también otros tipos aún menos frecuentes. El cáncer de mama inflamatorio es un tipo de cáncer de rápido crecimiento que representa aproximadamente del 1 % al 5 % de todos los casos de cáncer de mama. En un primer momento, puede haber un diagnóstico equivocado de infección de la mama porque a menudo se presenta hinchazón de la mama y enrojecimiento de la piel de la mama que comienza repentinamente, pero no hay masa ni nódulo en la mama. La enfermedad de Paget es un tipo de cáncer que comienza en los conductos del pezón. En muchos casos, la piel se vuelve escamosa y puede presentar comezón. Aunque generalmente permanece in situ, también puede ser un cáncer invasivo.

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Centro Integral de la Mama

Visite el área de detección temprana de cáncer de mama en nuestra sección de PREVENCIÓN ALIADA.

Diagnóstico

Los médicos utilizan varias pruebas para diagnosticar el cáncer y determinar si se ha diseminado o metastatizado a otras partes del cuerpo más allá de la mama y los ganglios linfáticos debajo del brazo. Algunas pruebas también pueden ayudar al médico a elegir el tratamiento que posiblemente sea el más eficaz. En la mayoría de los tipos de cáncer, una biopsia es el único método que permite formular un diagnóstico definitivo de cáncer. Una biopsia es la extirpación de una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio. Consulte a continuación para obtener más información acerca de los tipos de biopsias que se pueden realizar. Si no se puede realizar una biopsia, el médico puede sugerir que se lleven a cabo otras pruebas que ayuden a establecer un diagnóstico. Las pruebas por imágenes se pueden utilizar para averiguar si el cáncer se ha diseminado. Esta lista describe opciones para el diagnóstico de este tipo de cáncer, y no todas las pruebas mencionadas se utilizarán para todas las personas. Es posible que su médico considere estos factores al elegir una prueba de diagnóstico:

  • Edad y afección médica
  • Tipo de cáncer que se sospecha
  • Signos y síntomas
  • Resultados de pruebas anteriores

La serie de pruebas necesarias para evaluar un posible cáncer de mama usualmente comienza cuando una mujer o su médico descubren una masa o calcificaciones anormales mediante una mamografía de detección, o un bulto o un nódulo en la mama durante un examen clínico o un autoexamen. Con menos frecuencia, una mujer puede observar una mama enrojecida o hinchada, o una masa o un nódulo debajo del brazo.

Las siguientes pruebas pueden usarse para diagnosticar el cáncer de mama o realizar un seguimiento después de diagnosticado el cáncer. No se necesitan todas estas pruebas en todas las personas.

Pruebas por imágenes

Mamografía de diagnóstico. La mamografía de diagnóstico es similar a la mamografía de detección, la única diferencia está en que en la primera se toman más imágenes de la mama y, por lo general, se utiliza cuando la mujer experimenta signos, como secreción del pezón o un bulto nuevo. La mamografía de diagnóstico también puede utilizarse si en una mamografía de detección se encuentra algo sospechoso.

Ultrasonido. El ultrasonido usa ondas de sonido de alta frecuencia para producir imágenes del tejido mamario. Un ultrasonido puede distinguir entre una masa sólida, que puede ser cáncer, y un quiste lleno de líquido, que generalmente no es canceroso. Los ultrasonidos no se utilizan para las pruebas de detección.

MRI. Las MRI usan campos magnéticos, en lugar de rayos X, para producir imágenes detalladas del cuerpo. También se pueden usar MRI para medir el tamaño del tumor. Se administra un tinte especial, llamado medio de contraste, en la vena de la paciente antes de la exploración para ayudar a crear una imagen clara del posible cáncer. Se pueden realizar MRI de la mama después de que a una mujer se le haya diagnosticado cáncer, para controlar la otra mama o determinar cuánto ha crecido la enfermedad en toda la mama. También se puede realizar para la detección, particularmente junto con una mamografía en algunas mujeres con un riesgo elevado de desarrollar cáncer de mama (consulte Prevención).

Pruebas con procedimientos quirúrgicos

Biopsia. Una biopsia es la extirpación de una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio. Otras pruebas pueden indicar la presencia de cáncer, pero solo la biopsia permite formular un diagnóstico definitivo. El patólogo analiza la muestra que se extirpó durante la biopsia. Existen diferentes tipos de biopsias, que se clasifican según la técnica y/o el tamaño de la aguja utilizada para obtener la muestra de tejido.

  • En la biopsia por aspiración con aguja fina, se utiliza una aguja pequeña para extirpar una muestra pequeña de células.
  • Una biopsia profunda con aguja usa una aguja más ancha para extirpar una muestra más grande de tejido. Generalmente, es la técnica de biopsia preferida para determinar si una anomalía detectada en un examen físico o una prueba por imágenes es cáncer. Una biopsia asistida por vacío remueve diversos núcleos grandes de tejido. La anestesia local, medicamento para bloquear el dolor, se usa para reducir el malestar de la paciente durante el procedimiento.
  • La biopsia quirúrgica extirpa la cantidad más grande de tejido. Esta biopsia puede ser por incisión, que es la extirpación de parte del bulto, o por escisión, que es la extirpación de todo el bulto. Dado que es mejor hacer la cirugía después de que se ha realizado el diagnóstico de cáncer, generalmente no se recomienda una biopsia quirúrgica como método de diagnóstico de cáncer de mama. Con mayor frecuencia, se recomiendan las biopsias profundas con aguja no quirúrgicas para diagnosticar el cáncer de mama. Esto significa que se necesita solo un procedimiento quirúrgico para extirpar el tumor y tomar muestras de los ganglios linfáticos.
  • La biopsia guiada por imágenes se usa cuando no se puede palpar un bulto diferenciado, pero se observa una anomalía en una prueba por imágenes, como una mamografía. Durante este procedimiento, se guía una aguja hacia el lugar necesario con la ayuda de una técnica por imágenes, como una mamografía, un ultrasonido o MRI. Una biopsia estereotáctica se realiza con la mamografía como guía para orientar la aguja. Se puede colocar un clip metálico pequeño en la mama para marcar el lugar de donde se tomó la muestra de biopsia, en caso de que el tejido sea canceroso y se necesite cirugía adicional. Este clip es generalmente de titanio, así que no provocará problemas con pruebas por imágenes futuras, pero verifíquelo con su médico antes de realizarse pruebas por imágenes adicionales. Una biopsia guiada por imágenes puede realizarse mediante una biopsia asistida por vacío (consulte arriba), profunda con aguja o con aguja fina, según la cantidad de tejido que deba extirparse. Las pruebas por imágenes también se pueden utilizar para hacer una biopsia en un bulto que se puede palpar para ayudar a encontrar la mejor ubicación.

Si se diagnostica cáncer, se requiere cirugía para extirpar el cáncer en la mama. También se requiere para evaluar los ganglios linfáticos, a fin de detectar cáncer en un procedimiento llamado biopsia del ganglio linfático centinela. Algunas veces, se puede administrar tratamiento antes de la cirugía, llamado terapia neoadyuvante, para reducir el tamaño del cáncer; consulte Tratamiento. El objetivo de la cirugía es lograr márgenes quirúrgicos limpios, lo que significa que no hay células cancerosas en el borde del tejido extirpado durante la cirugía. Si hay cáncer en los ganglios linfáticos, se denomina cáncer de mama con ganglios linfáticos positivos o ganglios positivos; si no hay cáncer en los ganglios linfáticos, se denomina cáncer de mama con ganglios linfáticos negativos o ganglios negativos. En Estadios (más abajo), se incluye información adicional sobre la evaluación de los ganglios linfáticos.

Características del tumor. El examen microscópico del tumor se usa para determinar si es invasivo o in situ, ductal o lobular; la diferencia que presentan las células cancerosas respecto a las células sanas, llamada el grado; y si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos. También se examinan los márgenes o bordes del tumor, y se mide la distancia con respecto al tumor, lo que se denomina ancho de margen.

Pruebas moleculares del tumor

Las pruebas estándares para realizar una evaluación adicional de un cáncer de mama invasivo incluyen las pruebas para receptor de estrógeno (estrogen receptor, ER), receptor de progesterona (progesterone receptor, PR), receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (human epidermal growth factor receptor 2, HER2) y Ki67. Generalmente, el ER también se mide para detectar el DCIS. Estas pruebas se usan para determinar el plan de tratamiento adecuado a fin de reducir las posibilidades de que reaparezca el cáncer. El médico puede recomendar la realización de análisis de laboratorio adicionales en una muestra del tumor para identificar los genes específicos, las proteínas y otros factores que son específicos del tumor.

ER y PR. Las células del cáncer de mama que tienen estos receptores dependen de las hormonas estrógeno y/o progesterona para su proliferación. La presencia de estos receptores ayuda a determinar tanto el riesgo de recurrencia de la paciente como el tipo de tratamiento que es más probable que reduzca el riesgo de recurrencia. En general, la terapia hormonal (consulte Tratamiento) es eficaz para los tipos de cáncer positivos para el ER y/o positivos para el PR, también llamados tipos de cáncer positivos para receptor hormonal. Aproximadamente del 75 % al 80 % de los casos de cáncer de mama presentan receptores de estrógeno y/o progesterona.

HER2. Alrededor del 20 % al 25 % del cáncer de mama tiene un aumento en el número de copias de un gen llamado receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Esto se llama cáncer positivo para el HER2. Este gen produce una proteína que se encuentra en las células cancerosas y es importante para el crecimiento de las células tumorales; estos tipos de cáncer generalmente crecen más rápidamente. El estado del HER2 ayuda a determinar si un determinado tipo de fármaco, como el trastuzumab (Herceptin), el lapatinib (Tykerb), el pertuzumab (Perjeta) o el ado-trastuzumab emtansina (Kadcyla, también conocido como T-DM1), puede ayudar a tratar el cáncer. Además, alrededor del 50 % de los tumores positivos para el HER2 también tienen receptores hormonales y se pueden beneficiar con ambos tipos de terapia. Se encuentran disponibles múltiples pruebas para detectar el HER2.

Si el tumor de una persona no contiene ER, PR ni HER2, se dice que el tumor es triple negativo. Los tipos de cáncer de mama triple negativo constituyen aproximadamente el 15 % de los tipos de cáncer de mama invasivos y son el tipo más frecuente diagnosticado en las mujeres con mutaciones BRCA1. Generalmente, este tipo de cáncer de mama crece y se disemina más rápidamente que la enfermedad positiva para receptor hormonal. El cáncer de mama triple negativo parece ser más frecuente entre las mujeres más jóvenes y particularmente entre las mujeres de raza negra más jóvenes.

Ki67. Se puede medir la rapidez con que una célula se divide en dos células (llamada proliferación del tumor) en una muestra del tumor y se conoce como Ki67 o MIB1. El buen funcionamiento de la quimioterapia para tratar un tumor ha sido asociado con la rapidez con que las células tumorales crecen y se dividen. Con mayor frecuencia, los tipos de cáncer positivos para receptor hormonal crecen de manera lenta, con un bajo riesgo de recurrencia si se tratan con terapia hormonal; pero algunos crecen de manera más rápida, con un mayor riesgo de recurrencia. En estos tipos de cáncer, la quimioterapia puede desempeñar un papel importante en la reducción del riesgo de recurrencia. En comparación, la mayoría de los tipos de cáncer positivos para el HER2 y triple negativos crecen con rapidez y se tratan con quimioterapia, con terapia dirigida al HER2 para un cáncer que también es positivo para el HER2. En algunos casos, se puede usar Ki67 para ayudar a planificar el tratamiento o estimar la posibilidad de recuperación de la paciente, pero no se usa en muchos hospitales porque los resultados son altamente variables. Los resultados de Ki67 dependen del laboratorio que realiza la prueba, el método de prueba y la parte del tumor que se analiza. La estandarización de los métodos de prueba y la capacitación parecen mejorar los resultados, por lo que hay un interés creciente en la medición más rutinaria de la proliferación del tumor. Además, las pruebas moleculares pueden ser una medición más precisa de la proliferación (consulte a continuación).

Prueba genéticas del tumor. Las pruebas que examinan la biología del tumor, se usan comúnmente para conocer más acerca del cáncer de mama de una mujer, particularmente para los cánceres que no se han diseminado a otros órganos. Las pruebas a continuación examinan los genes de las células tumorales, no los genes que una persona hereda, a fin de ayudar a predecir el riesgo de la recurrencia del cáncer y elegir el tipo de tratamiento, como terapia hormonal o terapia hormonal más quimioterapia. También pueden ayudar a determinar si la radioterapia sería útil. Las pruebas se usan para examinar múltiples medidas genéticas, como el ER, el PR, el HER2 y la proliferación del tumor. Generalmente, estas pruebas se realizan después de la cirugía en una muestra del tumor que se extirpó (consulte Tratamiento). Una persona que tiene un mayor riesgo de recurrencia probablemente necesite quimioterapia, mientras que una persona con menor riesgo de recurrencia puede posiblemente evitar la quimioterapia y sus posibles efectos secundarios. Hable con el médico para obtener más información sobre las pruebas genéticas y sobre cómo los resultados podrían afectar su plan de tratamiento.

  • Oncotype Dx™ es una prueba que evalúa 16 genes relacionados con el cáncer y cinco genes de referencia para calcular el riesgo de reaparición del cáncer en un lugar que no sea la mama ni los ganglios linfáticos cercanos en el término de 10 años del diagnóstico para mujeres con cáncer de mama positivo para el ER, con ganglios negativos, en estadio I o estadio II (consulte Estadios más abajo), que recibieron tratamiento con terapia hormonal sola. Los resultados se utilizan principalmente como ayuda para decidir si se debe agregar quimioterapia al tratamiento de una persona con terapia hormonal. Las últimas investigaciones sugieren que esta prueba puede ser útil para decidir sobre el uso de la quimioterapia junto con terapia hormonal para la enfermedad con ganglios positivos en algunas situaciones.
  • Mammaprint™ es una prueba similar que utiliza información sobre 70 genes para predecir el riesgo de reaparición del cáncer de mama de bajo riesgo, en estadio temprano. Está aprobada por la FDA para estimar el riesgo de recurrencia del cáncer de mama en estadio temprano, pero aún se desconoce si esta prueba puede predecir si la quimioterapia funcionará.
  • Pruebas adicionales con impacto desconocido en la elección de tratamiento están a disposición del público general y se están estudiando. Hable con el médico sobre cualquier prueba que esté contemplando.

Análisis de sangre

El médico también podría necesitar hacer varios tipos de análisis de sangre obtener más información sobre el cáncer:

Hemograma completo. Se usa un hemograma completo (complete blood count, CBC) para medir la cantidad de distintos tipos de células, como glóbulos rojos y glóbulos blancos, en una muestra de sangre de una persona. Este se realiza para asegurar que la médula ósea funciona con normalidad.

Química sérica. Estas pruebas se realizan con frecuencia para examinar los minerales en la sangre, como el potasio y el calcio, llamados electrolitos, y las proteínas especializadas llamadas enzimas, que pueden ser anormales si el cáncer se ha diseminado. Sin embargo, es importante señalar que muchas afecciones no cancerosas pueden provocar cambios en estas pruebas y que no son específicas del cáncer.

  • La fosfatasa alcalina es una enzima que puede asociarse con la enfermedad que se ha diseminado al hígado, los huesos o los conductos biliares.
  • Los niveles de calcio en la sangre pueden ser elevados si el cáncer se ha diseminado a los huesos.
  • El recuento total de bilirrubina y las enzimas alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) evalúan la función del hígado. Los niveles altos de cualquiera de estas sustancias pueden indicar daño hepático, una señal de que es posible que el cáncer se haya diseminado hacia ese órgano.

Pruebas de hepatitis. Estas pueden usarse para verificar la presencia de evidencia de exposición previa a la hepatitis B y/o la hepatitis C. Si usted tiene evidencia de una infección activa por hepatitis B, es posible que necesite tomar un medicamento especial para inhibir el virus antes de que reciba quimioterapia. Sin este medicamento, la quimioterapia puede ayudar a que el virus crezca y dañe el hígado.

Pruebas de marcadores tumorales en la sangre. Los marcadores tumorales séricos son proteínas que se encuentran en la sangre de una persona, que pueden estar asociados con el cáncer. La presencia de altos niveles de un marcador tumoral sérico puede deberse al cáncer o a un trastorno no canceroso. No se recomiendan las pruebas de marcadores tumorales para el cáncer de mama en estadio temprano porque los marcadores no son generalmente altos, pero pueden ser útiles para monitorear el crecimiento de la enfermedad recurrente o metastásica, junto con los síntomas y las pruebas por imágenes. No se deben usar marcadores tumorales para monitorear si hay recurrencia, ya que no parecen mejorar la posibilidad de recuperación de una paciente.

Pruebas adicionales

Las pruebas que el médico recomienda para evaluar la diseminación del cáncer y su estadio dependen de sus antecedentes médicos, síntomas, el crecimiento de la enfermedad en la mama y en los ganglios linfáticos, y los resultados del examen físico. Para obtener más información, lea Estadios más abajo. Algunas de estas pruebas no pueden realizarse hasta después de la cirugía. En general, estas pruebas se recomiendan solo para las pacientes con un estadio más avanzado de la enfermedad.

  • Una radiografía es un modo de crear una imagen de las estructuras internas del cuerpo usando una pequeña cantidad de radiación. Puede usarse una radiografía de tórax para determinar si el cáncer se ha diseminado de la mama a los pulmones.
  • Se puede usar una gammagrafía ósea para buscar metástasis en los huesos. Se inyecta un tinte o un trazador radiactivos en una vena de la paciente y se realiza la exploración varias horas más tarde con una cámara especial. El trazador se acumula en áreas del hueso que se están curando, lo que se produce en respuesta al daño provocado por las células cancerosas. Las áreas en donde el trazador se acumula tienen una apariencia oscura, en comparación con el hueso sano, que tiene una apariencia gris. Algunos tipos de cáncer no provocan la misma respuesta de cura y no se detectarán en la gammagrafía ósea. Las áreas con artritis avanzada o que se hayan curado después de una fractura también tendrán una apariencia oscura.
  • Se puede usar una exploración por tomografía computada (CT o CAT) para buscar tumores en los órganos fuera de la mama, como el pulmón, el hígado, los huesos y los ganglios linfáticos. Una exploración por CT crea una imagen tridimensional del interior del cuerpo con un equipo para radiografías especial. Una computadora combina estas imágenes en una vista detallada de cortes transversales que muestra anormalidades, incluidos la mayoría de los tumores. También se puede usar una exploración por CT para medir el tamaño del tumor y determinar si está reduciéndose en tamaño con el tratamiento. Se puede inyectar un tinte de contraste en una vena de la paciente antes de la exploración para obtener mejores detalles.
  • La tomografía por emisión de positrones (PET) también puede usarse para determinar si el cáncer se ha diseminado a otros órganos fuera de la mama. De forma similar a una exploración por CT, la PET es una forma de crear imágenes de los órganos y los tejidos internos del cuerpo. Se inyecta una pequeña cantidad de una sustancia azucarada radiactiva en una vena de la paciente. Esta sustancia azucarada luego es absorbida por las células que usan más energía porque están dividiéndose de forma activa. Debido a que las células cancerosas tienden a utilizar energía de manera activa, absorben una cantidad mayor de la sustancia radiactiva. Luego, un escáner detecta esta sustancia para generar imágenes del interior del cuerpo. Las áreas que están más activas parecen puntos brillantes, y se puede medir la intensidad del brillo para describir mejor estas áreas. También se puede usar una combinación de PET/exploración por CT para medir el tamaño de los tumores y determinar, de forma más precisa, la ubicación de los puntos brillantes. La PET/exploración por CT también mostrará cualquier anomalía en el hueso, de forma similar a una gammagrafía ósea.

Después de que se completen las pruebas de diagnóstico, el médico revisará todos los resultados con usted. Si el diagnóstico es cáncer, estos resultados también ayudarán a que el médico lo describa, lo que se conoce como determinación del estadio. Si hay áreas sospechosas fuera de la mama, se realizará la biopsia de, al menos, un área de ser posible, a fin de confirmar el diagnóstico de cáncer.

Signos y síntomas

Las mujeres con cáncer de mama pueden experimentar cambios o síntomas en las mamas, pero muchas mujeres no presentan ninguno de estos signos o síntomas en el momento del diagnóstico. Muchas veces, los signos o síntomas en las mamas pueden estar causados por otra afección que no sea cáncer.

Los signos y los síntomas que se deben analizar con el médico incluyen:

  • Bultos que se palpan como un nudo firme o un engrosamiento de la mama o debajo del brazo.
  • Cualquier cambio en el tamaño o la forma de la mama.
  • Secreción del pezón que se produce de forma repentina, contiene sangre o se produce solo en una mama.
  • Cambios físicos, como pezón invertido o una llaga persistente en el pezón.
  • Irritación de la piel o cambios en esta, como rugosidades, hoyuelos, escamosidad o pliegues nuevos.
  • Mamas enrojecidas, hinchadas y tibias al tacto, con o sin una erupción cutánea que asemeja a la piel de una naranja, llamada peau d’orange.
  • Dolor en la mama; particularmente, dolor en la mama que no desaparece. El dolor generalmente no es un síntoma de cáncer de mama, pero debe comunicarse al médico.

Si le preocupan uno o más signos o síntomas de esta lista, hable con su médico. El médico le preguntará desde cuándo y con qué frecuencia experimenta los síntomas, entre otras preguntas. Esto es para averiguar cuál es la causa del problema, es decir, el diagnóstico.

Si se diagnostica cáncer, el alivio de los síntomas es un aspecto importante de la atención y del tratamiento del cáncer. Esto también puede recibir el nombre de manejo de los síntomas, atención médica de apoyo o cuidados paliativos. Asegúrese de hablar con su equipo de atención de la salud sobre los síntomas que experimenta, entre ellos cualquier síntoma nuevo o un cambio en los síntomas.

Estadios

La determinación del estadio es un modo de describir dónde se encuentra el cáncer, cuánto ha crecido, si se ha diseminado y hacia dónde. Los médicos utilizan pruebas de diagnóstico para determinar el estadio del cáncer, de manera que la determinación del estadio no se establece hasta que se hayan realizado todas las pruebas. El conocimiento del estadio ayuda a los médicos a decidir cuál es el mejor tratamiento y a predecir el pronóstico de la paciente, el cual es la posibilidad de recuperación. Hay diferentes descripciones de los estadios para distintos tipos de cáncer.

La herramienta que usan con mayor frecuencia los médicos para describir el estadio es el sistema TNM. TNM es la abreviatura en inglés de tumor (T), ganglio (N) y metástasis (M). Los médicos examinan estos tres factores para determinar el estadio del cáncer:

  • ¿Qué tamaño tiene el tumor primario y dónde está ubicado? (Tumor, T)
  • ¿El tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos? Y, en caso afirmativo, ¿cuántos ganglios están comprometidos? (Ganglio, N)
  • ¿El cáncer se ha metastatizado hacia otras partes del cuerpo? (Metástasis, M)

Los resultados se combinan para determinar el estadio del cáncer de cada persona. Existen cinco estadios: estadio 0 (cero), que es carcinoma ductal in situ no invasivo (DCIS), y los estadios I a IV (uno a cuatro), que representan cáncer de mama invasivo. El estadio es una forma frecuente de describir el cáncer, de manera que los médicos puedan planificar de forma conjunta los mejores tratamientos.

Hay dos tipos de determinación del estadio en el TNM para el cáncer de mama. En primer lugar, el estadio clínico está basado en los resultados de las pruebas que se realizan antes de la cirugía, como un examen físico, radiografías, exploraciones por CT y por MRI. Luego, se asigna el estadio patológico de acuerdo con los resultados de patología del tejido mamario y de cualquier ganglio linfático extirpado durante la cirugía. Generalmente, este se determina varios días después de la cirugía. En general, se otorga más importancia al estadio patológico que al estadio clínico.

Aquí le mostramos más detalles sobre cada parte del sistema TNM para el cáncer de mama:

Tumor. Mediante el sistema TNM, se utiliza la “T” más una letra o número (0 a 4) para describir el tamaño y la ubicación del tumor. Algunos estadios se dividen en grupos más pequeños que permiten describir el tumor con aún más detalle.

TX: No se puede evaluar el tumor primario.

T0: No hay evidencia de cáncer en la mama.

Tis: Se refiere al carcinoma in situ. El cáncer se limita a los conductos o los lobulillos del tejido mamario y no se ha diseminado al tejido circundante de la mama. Hay tres tipos de carcinoma de mama in situ:

Tis (DCIS): El carcinoma ductal in situ (DCIS) es un cáncer no invasivo, pero si no se extirpa, más adelante puede avanzar a un cáncer de mama invasivo. DCIS significa que se han encontrado células cancerosas en los conductos mamarios y que estas no se han diseminado más allá de la capa de tejido donde se originaron.

Tis (LCIS): El carcinoma lobular in situ (LCIS) describe las células anormales que se encuentran en los lobulillos o las glándulas de la mama. El LCIS no es cáncer, pero aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo.

Tis (enfermedad de Paget): La enfermedad de Paget del pezón es una forma rara de cáncer de mama no invasivo en etapa temprana que se limita a las células cutáneas del pezón. En algunos casos, la enfermedad de Paget está asociada con un cáncer de mama invasivo subyacente. Si también hay un cáncer de mama invasivo, se clasifica en función del estadio del tumor invasivo.

T1: La parte invasiva del tumor en la mama mide 20 milímetros (mm) o menos en su área más ancha. Esto es poco menos de una pulgada. Este estadio después se desglosa en tres subestadios según el tamaño del tumor:

  • T1 es un tumor que mide más de 1 mm, pero hasta 5 mm o menos.
  • T1b es un tumor que mide más de 5 mm, pero hasta 10 mm o menos.
  • T1c es un tumor que mide más de 10 mm, pero hasta 20 mm o menos.

T2: La parte invasiva del tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm.

T3: La parte invasiva del tumor mide más de 50 mm.

T4: El tumor se clasifica en uno de los siguientes grupos:

  • T4a significa que el tumor ha crecido hasta afectar la pared torácica.
  • T4b es un tumor que ha crecido hasta afectar la piel.
  • T4c es el cáncer que ha crecido hasta afectar la pared torácica y la piel.
  • T4d es un cáncer inflamatorio de mama.

Ganglio. La “N” en el sistema de determinación del estadio TNM corresponde a la abreviación para ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos ubicados debajo del brazo, arriba y debajo de las clavículas y debajo del esternón se denominan ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos ubicados en otras partes del cuerpo se denominan ganglios linfáticos distantes. Como se explicó anteriormente, si el médico evalúa los ganglios linfáticos antes de la cirugía con base en otras pruebas y/o un examen físico, se coloca una letra “c” por el estadio “clínico” delante de la “N”. Si el médico evalúa los ganglios linfáticos después de la cirugía, lo que constituye una evaluación más exacta, se agrega una letra “p” por el estadio “patológico” delante de la “N”. La información a continuación describe los estadios patológicos.

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos.

N0: No se encontró presencia de cáncer en los ganglios linfáticos.

N0(i+): Cuando se encuentran áreas muy pequeñas de células tumorales “aisladas” en un ganglio linfático debajo del brazo, denominados ganglios linfáticos axilares. Este es, generalmente, de menos de 0.2 mm o menos de 200 células. En este estadio, los ganglios aún se denominan N0, pero también se coloca “i+”.

N1mic: El cáncer en los ganglios linfáticos axilares mide más de 0.2 mm, pero menos de 2 mm y solo se puede observar bajo microscopio.

N1: El cáncer se ha diseminado a un número de uno a tres ganglios linfáticos axilares (debajo del brazo). Esta categoría puede incluir ganglios linfáticos mamarios internos positivos si se detectan durante un procedimiento de ganglios linfáticos centinela y no mediante otras evaluaciones clínicas. Los ganglios linfáticos mamarios internos se ubican debajo del esternón.

N2: El cáncer en los ganglios linfáticos se clasifica en uno de los siguientes grupos:

  • N2a es el cáncer que se ha diseminado a un número de cuatro a nueve ganglios linfáticos axilares o debajo del brazo.
  • N2b es el cáncer que se ha diseminado a ganglios linfáticos mamarios internos sin diseminarse a los ganglios axilares.

N3: El cáncer se clasifica en uno de los siguientes grupos:

  • N3a es el cáncer que se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos debajo del brazo o a aquellos ubicados debajo de la clavícula.
  • N3b es el cáncer que se ha diseminado a los ganglios mamarios internos y a los ganglios axilares.
  • N3c es el cáncer que se ha diseminado a los ganglios linfáticos ubicados por encima de la clavícula, denominados ganglios linfáticos supraclaviculares.

Si hay presencia de cáncer en los ganglios linfáticos, conocer cuántos ganglios linfáticos están comprometidos y dónde se encuentran, ayuda a los médicos a planificar el tratamiento. El patólogo puede determinar el número de ganglios linfáticos axilares que presentan cáncer después de que son extirpados durante la cirugía. Es poco frecuente que se extirpen los ganglios linfáticos supraclaviculares o mamarios internos al momento de la cirugía. Si se detecta cáncer en estos ganglios linfáticos, se utiliza un tratamiento que no sea cirugía, como la radioterapia, la quimioterapia y la terapia hormonal, para controlar la enfermedad.

Metástasis a distancia. La “M” de la abreviatura del sistema TNM indica si el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

MX: No se puede evaluar la diseminación a distancia.

M0: La enfermedad no se metastatizó.

M0 (i+): No hay evidencia clínica ni radiográfica de metástasis a distancia, pero se encuentra evidencia microscópica de células tumorales en la sangre, la médula ósea u otros ganglios linfáticos de un tamaño de hasta 0,2 mm en una paciente sin otra evidencia de metástasis.

M1: Hay evidencia de metástasis en otra parte del cuerpo, es decir, hay células del cáncer de mama que crecen en otros órganos.

Agrupación de los estadios del cáncer

Los médicos asignan el estadio del cáncer combinando las clasificaciones T, N y M. La mayoría de las pacientes están ansiosas por conocer el estadio exacto del cáncer. Sin embargo, es importante tener en mente que la biología del tumor, que incluye los marcadores de diagnóstico descritos anteriormente, tiene un impacto significativo sobre el tipo de tratamiento que se recomienda, así como también sobre el pronóstico. El médico por lo general confirmará el estadio del cáncer cuando finalicen las pruebas posteriores a la cirugía, usualmente, entre cinco y siete días después de la cirugía. Cuando se administra tratamiento antes de la cirugía, denominado terapia neoadyuvante, el estadio del cáncer se determinará por otras pruebas.

Estadio 0: El estadio cero (0) describe una enfermedad que se limita a los conductos y lobulillos del tejido mamario y que no se ha diseminado al tejido circundante de la mama. También se denomina cáncer no invasivo (Tis, N0, M0).

Estadio IA: El tumor es pequeño, invasivo y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos (T1, N0, M0).

Estadio IB: El cáncer se ha diseminado solo a los ganglios linfáticos y mide más de 0.2 mm, pero menos de 2 mm. No hay evidencia de tumor en la mama o el tumor en la mama mide 20 mm o menos (T0 o T1, N1mic, M0).

Estadio IIA: Cualquiera de estas condiciones:

  • No hay evidencia de un tumor en la mama, pero el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares, aunque no a zonas distantes del cuerpo (T0, N1, M0).
  • El tumor mide 20 mm o menos y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T1, N1, M0).
  • El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T2, N0, M0).

Estadio IIB: Cualquiera de estas condiciones:

  • El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y se ha diseminado a un número de uno a tres ganglios linfáticos axilares (T2, N1, M0).
  • El tumor mide más de 50 mm pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T3, N0, M0).

Estadio IIIA: Un cáncer de cualquier tamaño que se ha diseminado a un número de cuatro a nueve ganglios linfáticos axilares, pero no a otras partes del cuerpo (T0, T1, T2 o T3, N2, M0). El estadio IIIA también puede ser un tumor mayor de 50 mm que se ha diseminado a un número de uno a tres ganglios linfáticos (T3, N1, M0).

Estadio IIIB: El tumor se ha diseminado a la pared torácica o ha causado hinchazón o ulceración de la mama o se diagnostica como cáncer inflamatorio de mama. Puede o no haberse diseminado a los ganglios linfáticos debajo del brazo, pero no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T4; N0, N1 o N2; M0).

Estadio IIIC: Tumor de cualquier tamaño que no se ha diseminado a partes distantes del cuerpo, pero se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a los ganglios linfáticos del grupo N3 (cualquier T, N3, M0).

Estadio IV (metastásico): El tumor puede tener cualquier tamaño y se ha diseminado a otros órganos, como huesos, pulmones, cerebro, hígado, ganglios linfáticos distantes o la pared torácica (cualquier T, cualquier N, M1). Se observa diseminación de cáncer metastásico al momento de realizar el primer diagnóstico de cáncer en alrededor del 5 % al 6 % de los casos. Con mayor frecuencia, el cáncer de mama metastásico se encuentra luego de un diagnóstico previo del cáncer de mama en estadio temprano.

Recurrente: El cáncer recurrente es el cáncer que reaparece después del tratamiento y puede ser local o distante o ambos. Si se produce una recurrencia local, es posible que sea necesario volver a determinar el estadio del cáncer (llamado redeterminación del estadio) mediante el uso del sistema antes mencionado.

Utilizado con permiso de la Comisión Conjunta Estadounidense para el Cáncer (American Joint Committe on Cancer, AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es AJCC Cancer Staging Manual Seventh Edition (2010) publicado por Springer-Verlag New York, www.cancerstaging.net.

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Opciones de tratamiento

Panorama general del tratamiento

En la atención del cáncer, médicos especialistas en diferentes áreas del tratamiento contra el cáncer trabajan en conjunto para crear un plan de tratamiento integral de la paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se llama equipo multidisciplinario, e incluye cirujanos, oncólogos clínicos, radioncólogos, cirujanos plásticos y otros especialistas, si es necesario.

La biología y el comportamiento del cáncer de mama influyen en el tratamiento. Algunos tumores son pequeños, pero crecen rápidamente, mientras que otros son grandes y crecen con lentitud. Las opciones y recomendaciones de tratamiento dependen de varios factores, entre ellos:

  • El estadio del tumor.
  • El estado del receptor hormonal (ER, PR) del tumor y el estado del HER2 (consulte la sección Diagnóstico).
  • Otros marcadores, como Ki67, Oncotype DX™, Mammaprint™ (si corresponde).
  • La edad de la paciente, el estado de salud general y sus preferencias.
  • El estado de la menopausia de la paciente.
  • La presencia de mutaciones conocidas en los genes heredados del cáncer de mama, como BRCA1 o BRCA2.

Si bien su equipo de atención de la salud adaptará el tratamiento específicamente para cada paciente y tipo de cáncer de mama, hay algunos pasos generales para tratar el cáncer de mama.

Tanto en el caso de DCIS como en el cáncer de mama invasivo en estadio temprano, los médicos por lo general recomiendan cirugía para extirpar el tumor. A fin de asegurarse de extirpar todo el tumor, el cirujano también extirpará una pequeña área de tejido normal que rodea el tumor. Aunque el objetivo de la cirugía es extirpar todo el cáncer visible, pueden quedar células microscópicas, ya sea en la mama o en otra parte. En algunas situaciones, esto significa que se podría necesitar otra cirugía para extirpar las células cancerosas restantes. Para los tipos de cáncer más grandes o aquellos que crecen más rápidamente, los médicos pueden recomendar el tratamiento con quimioterapia antes de la cirugía, llamada terapia neoadyuvante. La terapia hormonal neoadyuvante también se puede recomendar en situaciones específicas.

Después de la cirugía, el siguiente paso en el control del cáncer de mama en estadio temprano consiste en reducir el riesgo de recurrencia y eliminar cualquier célula cancerosa restante. Estas células cancerosas son invisibles, pero se cree que son las responsables de la recurrencia local y distante del cáncer. El tratamiento que se administra después de la cirugía se llama terapia adyuvante. Las terapias adyuvantes incluyen radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida y/o terapia hormonal (consulte a continuación para obtener más información sobre estos tratamientos). La necesidad de la terapia adyuvante depende de la posibilidad de que queden células cancerosas en la mama o en el cuerpo o de que un tratamiento específico funcione para tratar el cáncer. Si bien la terapia adyuvante disminuye el riesgo de recurrencia, no necesariamente lo elimina.

Junto con la determinación del estadio, existen otras herramientas que pueden ayudar a determinar el pronóstico y ayudarlos a usted y a su médico a tomar decisiones acerca de la terapia adyuvante. El sitio web Adjuvant! Online (que se encuentra en otro sitio web independiente llamado www.adjuvantonline.com) es una herramienta a la que su médico puede acceder para interpretar diversos factores a fin de determinar el pronóstico. Este sitio web solo se debe usar con la interpretación de su médico. Además, es posible utilizar otras pruebas que pueden predecir el riesgo de recurrencia para su tumor específico al analizar el tejido tumoral (como Oncotype Dx™ y Mammaprint™; consulte Diagnóstico) para comprender mejor si la quimioterapia puede funcionar.

Los casos en que no es posible realizar una cirugía para extirpar el cáncer se llaman inoperables. Es probable que se utilice quimioterapia, terapia dirigida, radioterapia y/o terapia hormonal para reducir el tamaño del cáncer.

El tratamiento contra el cáncer recurrente y el cáncer metastásico depende de cómo se trató el cáncer en un comienzo y de las características del cáncer antes mencionadas, como los receptores de hormonas ER, PR y HER2.

A continuación, se presentan descripciones de las opciones de tratamiento más frecuentes para el cáncer de mama. Su plan de atención también debería incluir tratamiento para síntomas y efectos secundarios, una parte importante de la atención del cáncer. Tómese el tiempo para obtener información sobre todas sus opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas si tiene dudas sobre cosas que no estén claras. Además, hable con el médico acerca de los objetivos de cada tratamiento y de lo que puede esperar mientras recibe el tratamiento y después de completarlo.

Cirugía

La cirugía es la extirpación del tumor y el tejido circundante durante una operación. La cirugía también se utiliza para evaluar los ganglios linfáticos cercanos debajo del brazo o axilares. Un cirujano oncólogo es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer mediante la cirugía. En general, cuanto más pequeño es el tumor, más opciones quirúrgicas tienen las pacientes. Los tipos de cirugía incluyen los siguientes:

  • Una tumorectomía consiste en la extirpación del tumor y un pequeño margen de tejido normal sin cáncer alrededor del tumor. Queda la mayor parte de la mama. En general, para el DCIS y el cáncer invasivo, después de la cirugía, se recomienda radioterapia en el tejido mamario restante. La tumorectomía también puede llamarse cirugía con conservación de la mama, mastectomía parcial, cuadrantectomía o mastectomía segmental.
  • La mastectomía es la extirpación quirúrgica de toda la mama. Existen diversos tipos de mastectomía. Hable con el médico sobre la posibilidad de conservar la piel, lo que se llama mastectomía con conservación de la piel, o la piel y el pezón, lo que se llama mastectomía con conservación total de la piel.

Análisis y extirpación del ganglio linfático

En algunos tipos de cáncer, las células cancerosas pueden encontrarse en los ganglios linfáticos axilares; esta información se utiliza para determinar el tratamiento y el pronóstico. Es importante determinar si alguno de los ganglios linfáticos cercanos a la mama presenta cáncer.

Biopsia del ganglio linfático centinela. El procedimiento de biopsia del ganglio linfático centinela permite la extirpación de uno o algunos ganglios linfáticos, con lo que se evita la extirpación de varios ganglios linfáticos en un procedimiento de vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares (consulte a continuación) para pacientes cuyos ganglios linfáticos centinela no presentan cáncer. El procedimiento en los ganglios linfáticos más pequeños ayuda a las pacientes a reducir el riesgo de hinchazón del brazo, llamada linfedema, y reduce el riesgo de adormecimiento, así como los problemas de movimiento del brazo y del rango de movimiento, que son cuestiones de larga duración que pueden afectar seriamente la calidad de vida de una persona.

En una biopsia del ganglio linfático centinela, el cirujano busca y extirpa entre uno y tres ganglios linfáticos centinela debajo del brazo que recibe el drenaje linfático de la mama. Posteriormente, el patólogo examina esos ganglios linfáticos para detectar la presencia de células cancerosas. Para ubicar el ganglio linfático centinela, el cirujano inyecta un tinte y/o un trazador radiactivo en el área del cáncer y/o alrededor del pezón. El tinte o el trazador se trasladan a los ganglios linfáticos, llegando primero al ganglio centinela. El cirujano puede encontrar el ganglio cuando cambia de color si se usa un tinte o cuando emite radiación si se usa el trazador.

Las investigaciones han demostrado que, si el ganglio linfático centinela no tiene cáncer, hay una gran probabilidad de que los ganglios linfáticos restantes tampoco lo tengan y no sea necesaria otra cirugía. Si se observa cáncer en el ganglio linfático centinela, el cirujano podría realizar un vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares para extirpar más ganglios linfáticos y evaluar si presentan cáncer. Esto depende del estadio del cáncer, de las características del tumor y de la cantidad de cáncer que contenga el ganglio linfático centinela. Se recomienda que las pacientes que presentan signos de cáncer en los ganglios linfáticos axilares reciban un vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares, independientemente de que se realice una biopsia del ganglio linfático centinela.

Vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares. En el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares, el cirujano extirpa diversos ganglios linfáticos que están debajo del brazo, y luego un patólogo los examina para detectar la presencia de células cancerosas. La cantidad real de ganglios linfáticos extirpados varía de persona a persona. Las últimas investigaciones han demostrado que es posible que no sea necesario realizar el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares en todas las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano con cantidades pequeñas de cáncer en los ganglios linfáticos centinela. Las mujeres que se someten a una tumorectomía y a radioterapia, y que tienen un tumor más pequeño y no más de dos ganglios linfáticos centinela involucrados que presentan cáncer, podrían evitar el vaciamiento total de los ganglios linfáticos axilares, lo que ayuda a reducir el riesgo de efectos secundarios y no disminuye la supervivencia. Si se detecta cáncer en el ganglio linfático centinela, la necesidad de otras cirugías para extirpar los ganglios linfáticos adicionales varía según la situación específica.

La mayor cantidad de pacientes con cáncer invasivo se someterán a la biopsia del ganglio linfático centinela o al vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares. Si existe evidencia obvia de cáncer en los ganglios linfáticos antes de la cirugía, es posible que no se realice solo una biopsia del ganglio linfático centinela. En este caso es preferible realizar un vaciamiento total de los ganglios linfáticos axilares. Normalmente, los ganglios linfáticos no se evalúan cuando el cáncer es DCIS, debido a que el riesgo de que el cáncer se haya diseminado es muy bajo. Sin embargo, en pacientes con diagnóstico de DCIS que eligen realizarse o necesitan una mastectomía, el cirujano puede considerar la posibilidad de realizar una biopsia del ganglio linfático centinela. Si se detecta algo de cáncer invasivo con el DCIS en el momento de la mastectomía, lo que puede suceder ocasionalmente, será necesario evaluar los ganglios linfáticos. Una vez extirpado el tejido mamario con una mastectomía, es más difícil encontrar los ganglios linfáticos centinela, ya que no es tan evidente dónde inyectar el tinte.

Cirugía reconstructiva (plástica)

Es posible que las mujeres a las cuales se les realiza una mastectomía deseen considerar la posibilidad de la reconstrucción mamaria, que es una cirugía para crear una mama a partir de tejido extraído de otra parte del cuerpo o de implantes sintéticos. La reconstrucción generalmente la realiza un cirujano plástico. Quizás la mujer pueda realizarse la reconstrucción al mismo tiempo que la mastectomía, llamada reconstrucción inmediata, o más adelante, llamada reconstrucción tardía. Además, la reconstrucción se puede hacer junto con una tumorectomía para mejorar el aspecto de la mama y lograr la simetría con la otra mama. Esto se llama cirugía oncoplástica, y muchos cirujanos especializados en mamas pueden hacerlo sin la ayuda de un cirujano plástico. También suele realizarse una cirugía en la mama sana para que ambas mamas tengan un aspecto similar. Para obtener más información, consulte al médico.

Prótesis mamarias externas

Una prótesis mamaria externa o molde artificial representa una opción para las mujeres que no planifican hacerse una cirugía reconstructiva o que deciden hacerla más adelante. Las prótesis mamarias pueden ofrecer un calce correcto y una apariencia natural para cada mujer.

Resumen de las opciones de tratamiento quirúrgico

En resumen, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen:

  • Extirpación del cáncer de la mama: Tumorectomía o mastectomía parcial, casi siempre seguida de radioterapia o mastectomía, con o sin reconstrucción inmediata.
  • Evaluación de ganglios linfáticos: Biopsia del ganglio linfático centinela y/o vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares.

Se alienta a las mujeres a hablar con los médicos sobre qué opción quirúrgica es la correcta. La cirugía más agresiva, como la mastectomía, no siempre es más conveniente y puede provocar complicaciones adicionales. La combinación de tumorectomía y radioterapia presenta un riesgo ligeramente mayor de que el cáncer reaparezca en la misma mama o cerca de ella y de cánceres nuevos en la mama, pero la supervivencia a largo plazo de las mujeres que eligen la tumorectomía es igual que la de aquellas que se someten a una mastectomía.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas con alta potencia para matar las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina radioncólogo. El tipo más frecuente de tratamiento con radiación se denomina radioterapia de haz externo, que consiste en radiación que se aplica desde una máquina externa al cuerpo. Cuando se administra tratamiento con radiación usando un catéter en el quirófano, se llama radioterapia intraoperatoria. Cuando la radiación se administra colocando fuentes radiactivas en el tumor, se llama braquiterapia. Si bien los resultados de las investigaciones son prometedores, el uso de radioterapia intraoperatoria y braquiterapia no está muy difundido, y se reserva para el tratamiento de cánceres pequeños sin evidencia de diseminación a los ganglios linfáticos.

Usualmente, un régimen de radioterapia (programa; consulte a continuación) consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un período determinado. Con mayor frecuencia, la radioterapia se administra luego de una tumorectomía y la posterior quimioterapia adyuvante si así se recomienda. En general, se aplica radioterapia diariamente durante un número determinado de semanas a fin de eliminar las células cancerosas restantes que están cerca del sitio del tumor o en cualquier otra parte de la mama. Esto ayuda a disminuir el riesgo de recurrencia en la mama. De hecho, con la cirugía y la radioterapia modernas, los índices de recurrencia en la mama son ahora menores del 5 % en los 10 años posteriores al tratamiento, y la supervivencia, por lo general, es la misma con una tumorectomía que con una mastectomía.

La radioterapia adyuvante también se recomienda para algunas mujeres después de la mastectomía según la edad de la paciente, el tamaño del tumor, el número de ganglios linfáticos cancerosos debajo del brazo y el ancho del tejido normal circundante al tumor extirpado por el cirujano, los receptores de hormonas ER, PR y el estado del HER2 y otros factores.

La radioterapia neoadyuvante es una radioterapia que se administra antes de la cirugía para reducir el tamaño de un tumor grande, lo que facilita su extirpación, aunque este enfoque no es frecuente y se usa solo cuando un tumor no puede extirparse mediante cirugía.

La radioterapia causa efectos secundarios, entre otros fatiga, hinchazón de la mama, enrojecimiento y/o decoloración/hiperpigmentación de la piel y dolor/ardor en la piel donde se aplicó la radiación, algunas veces con ampollas o descamación. En ocasiones muy raras, la radiación puede afectar una pequeña parte del pulmón y causar neumonitis, una inflamación del tejido pulmonar relacionada con la radiación. El riesgo depende del tamaño de la zona que recibió la radioterapia. En el pasado, cuando se utilizaban equipos y técnicas de radioterapia antiguos, las mujeres que recibían tratamiento contra el cáncer de mama del lado izquierdo del cuerpo tenían un leve aumento del riesgo de padecer enfermedad cardíaca a largo plazo. Ahora, las técnicas modernas pueden evitar que la mayor parte del corazón sufra daños provocados por los efectos de la radiación.

Puede haber muchos tipos de radioterapia disponibles para usted con diferentes programas (consulte a continuación). Hable con el médico sobre las ventajas y las desventajas de cada opción.

Programa de radioterapia

La radioterapia estándar después de una tumorectomía es la radioterapia con haz externo aplicada de lunes a viernes durante cinco a seis semanas. Este programa generalmente incluye radioterapia en toda la mama las primeras cuatro a cinco semanas, seguida de un tratamiento más focalizado en el sitio del tumor en la mama para los tratamientos restantes.

Esta parte focalizada del tratamiento, llamada refuerzo, se realiza de manera rutinaria para mujeres con cáncer de mama invasivo a fin de reducir el riesgo de una recurrencia en la mama. Las mujeres con DCIS también pueden recibir el refuerzo. Para las mujeres con bajo riesgo de recurrencia, el refuerzo puede ser opcional. Es importante analizar este enfoque de tratamiento con el médico.

Si hay evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos debajo del brazo, es posible que también se aplique radioterapia en el cuello o la axila del mismo lado cerca de la mama o la pared torácica. Es posible que las pacientes a las que se les practica una mastectomía no necesiten radioterapia, según las características del tumor. Puede recomendarse radiación después de la mastectomía para las pacientes con tumores mayores de 5 cm, las que presentan cáncer en muchos ganglios linfáticos, las que presentan células cancerosas fuera de la cápsula del ganglio linfático y aquellas cuyo cáncer ha crecido hasta afectar la piel o la pared torácica, entre otros motivos. Puede administrarse radioterapia después de una mastectomía después de la reconstrucción y, generalmente, se administra cinco días por semana durante cinco a seis semanas.

Se ha observado un interés cada vez mayor en el uso de regímenes más nuevos que reducen la duración del tratamiento con radiación de seis a siete semanas a períodos de tres a cuatro semanas. En un método denominado radioterapia hipofraccionada, se aplica en toda la mama una dosis diaria más elevada, para que la duración total del tratamiento se acorte a períodos de tres a cuatro semanas. Este enfoque también puede combinarse con una dosis más elevada administrada en el lecho tumoral, ya sea durante o después de los tratamientos con radiación en toda la mama. También se han estudiado programas incluso más breves, y algunos centros los están usando, incluida la radiación parcial acelerada de la mama durante cinco días, y otros están investigando un programa de tres semanas.

Los estudios de investigación han demostrado que estos programas más breves ofrecen una seguridad similar y controlan el cáncer tan bien como los programas más prolongados de tratamiento con radiación en pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos. Estos programas más breves están recibiendo más aceptación en los Estados Unidos para los tipos de cáncer que tienen menor riesgo de recurrencia, y constituyen una forma de mejorar la conveniencia y reducir el tiempo requerido para completar la radioterapia (consulte también radiación parcial de la mama a continuación). Todavía no hay información disponible sobre la eficacia a largo plazo de estos tratamientos muy cortos de radiación.

Radiación parcial de la mama

La radiación parcial de la mama (partial breast irradiation, PBI) es una radioterapia que se administra directamente en el área del tumor, usualmente después de una tumorectomía, y no en toda la mama, como se hace en general con la radioterapia estándar. Al dirigir la radiación al área del tumor de forma más directa, generalmente se reduce el tiempo que las pacientes deben someterse a radioterapia. Sin embargo, solo algunas pacientes pueden ser aptas para recibir PBI. Aunque los resultados preliminares han sido prometedores, la PBI todavía se encuentra en estudio. Es tema de evaluación en un estudio clínico a gran escala realizado en todo el país, y aún están pendientes los resultados de seguridad y eficacia en comparación con la radioterapia estándar. Este estudio ayudará a determinar qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse con PBI.

La PBI puede realizarse con radioterapia con haz externo estándar focalizada en el área de la que se extirpó el tumor y no en toda la mama. La PBI también puede realizarse con braquiterapia. La braquiterapia consiste en el uso de catéteres plásticos o una varilla de metal que se coloca temporalmente en la mama. La braquiterapia de la mama puede implicar tiempos cortos de tratamiento, que oscilan desde una dosis hasta una semana o se puede suministrar como una dosis en el quirófano inmediatamente luego de que se extirpa el tumor. Estas formas de radiación focalizada se utilizan actualmente solo en pacientes con un tumor más pequeño, menos agresivo y con ganglios negativos.

Radioterapia de intensidad modulada

La radioterapia de intensidad modulada (intensity-modulated radiation therapy, IMRT) es un método más avanzado para aplicar radioterapia con haz externo en la mama. La intensidad de la radiación dirigida a la mama se modifica para apuntar al tumor con mayor precisión y distribuir de forma más uniforme la radiación en toda la mama. El uso de IMRT reduce la dosis de radiación y el posible daño para órganos cercanos, como el corazón y el pulmón, y disminuye el riesgo de algunos efectos secundarios inmediatos, como la descamación de la piel durante el tratamiento. Esto puede ser particularmente importante para las mujeres con mamas de tamaño medio a grande, que corren mayor riesgo de sufrir efectos secundarios, como quemaduras y descamación, en comparación con las mujeres que tienen mamas más pequeñas. La IMRT también puede ayudar a reducir los efectos a largo plazo en el tejido mamario que eran frecuentes con las técnicas de radiación anteriores, como endurecimiento, hinchazón o decoloración.

Aunque la IMRT tiene menos efectos secundarios a corto plazo, muchos proveedores de seguros pueden no cubrir la IMRT. Antes de comenzar cualquier tratamiento, es importante consultar con la aseguradora para asegurarse de que lo cubra.

Consideraciones sobre la radioterapia adyuvante para pacientes de mayor edad y/o con tumores pequeños

En estudios de investigación recientes, se ha analizado la posibilidad de no utilizar radioterapia en mujeres de 70 años o mayores o en aquellas con un tumor de tamaño pequeño. En general, estos estudios demuestran que la radioterapia reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de mama en la misma mama, en comparación con ninguna radioterapia, pero no prolonga vidas. Las guías de la Red Nacional Integral sobre el Cáncer (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) siguen recomendando la radioterapia como la opción estándar después de la tumorectomía. Sin embargo, indican que las mujeres que están en situaciones especiales o tienen tumores de bajo riesgo podrían elegir razonablemente no recibir radioterapia y usar solo terapia hormonal (consulte a continuación) después de la tumorectomía, si están dispuestas a aceptar un leve aumento del riesgo de que el cáncer reaparezca en la mama. Esto incluye las mujeres de 70 años o mayores o aquellas con otras afecciones médicas que podrían limitar la expectativa de vida a un plazo de cinco años.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, que actúa al inhibir su capacidad para proliferar y dividirse. El profesional que receta este tratamiento es un oncólogo clínico, un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer con medicamentos.

La quimioterapia sistémica se administra a través del torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo. Las maneras frecuentes de administrar la quimioterapia incluyen un tubo que se coloca por vía intravenosa (IV) por medio de una aguja que se inyecta en una vena o la administración a través de una pastilla o cápsula que se traga (por vía oral).

La quimioterapia puede administrarse antes de la cirugía para reducir el tamaño de un tumor grande y el riesgo de recurrencia, llamada quimioterapia neoadyuvante. También puede administrarse después de la cirugía para reducir el riesgo de recurrencia, llamada quimioterapia adyuvante. La quimioterapia también se administra con frecuencia si una paciente tiene una recurrencia del cáncer de mama metastásico.

Un régimen (programa) de quimioterapia consiste en un programa de tratamiento específico de fármacos que se administran en intervalos repetidos durante un período determinado. La quimioterapia puede administrarse con muchos programas diversos, según lo que haya funcionado mejor en los estudios clínicos para ese tipo de régimen en particular. Se puede administrar una vez por semana, una vez cada dos semanas (esto también se denomina “dosis densa”), una vez cada tres semanas e incluso una vez cada cuatro semanas. Los fármacos frecuentes para el cáncer de mama incluyen los siguientes:

  • Capecitabina (Xeloda)
  • Carboplatino (Paraplatin)
  • Cisplatino (Platinol)
  • Ciclofosfamida (Neosar)
  • Docetaxel (Docefrez, Taxotere)
  • Doxorrubicina (Adriamycin)
  • Doxorrubicina liposomal pegilada (Doxil)
  • Epirrubicina (Ellence)
  • Eribulina (Halaven)
  • Fluorouracilo (5-FU, Adrucil)
  • Gemcitabina (Gemzar)
  • Ixabepilona (Ixempra)
  • Metotrexato (varias marcas comerciales)
  • Paclitaxel (Taxol)
  • Paclitaxel fijado a proteínas (Abraxane)
  • Vinorelbina (Navelbine)

Una paciente puede recibir un fármaco por vez o combinaciones de diferentes fármacos al mismo tiempo. Las investigaciones han demostrado que la combinación de determinados fármacos a veces es más eficaz que un fármaco solo para el tratamiento adyuvante. Los siguientes fármacos o combinaciones de fármacos pueden utilizarse como terapia adyuvante para tratar el cáncer de mama:

  • AC (doxorrubicina y ciclofosfamida)
  • AC o EC (epirubicina y ciclofosfamida) seguida de T (doxorrubicina y ciclofosfamida, seguida de paclitaxel o docetaxel, o viceversa)
  • CAF (ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-FU)
  • CEF (ciclofosfamida, epirrubicina y 5-FU)
  • CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-FU)
  • EC
  • TAC (docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida)
  • TC (docetaxel y ciclofosfamida)

El trastuzumab, el lapatinib y el pertuzumab son terapias dirigidas a HER2 que pueden administrarse con la quimioterapia para el cáncer de mama positivo para HER2 (consulte la Sección Terapia dirigida a continuación). El bevacizumab (Avastin) es otra terapia dirigida que ha sido usada en combinación con quimioterapia para el tratamiento contra el cáncer de mama metastásico, pero ya no se aprueba para el tratamiento contra el cáncer de mama.

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen de la persona, del (de los) fármaco(s) utilizado(s) y del programa y la dosis utilizados. Estos efectos secundarios pueden incluir fatiga, riesgo de infección, náuseas y vómitos, caída de cabello, pérdida del apetito y diarrea. Estos efectos secundarios, muchas veces, se pueden prevenir o controlar durante el tratamiento y, generalmente, desaparecen al finalizar el tratamiento. Rara vez, pueden presentarse efectos secundarios a largo plazo, como daño cardíaco, daño en el sistema nervioso o cánceres secundarios.

Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. A menudo, hablar con el médico, enfermero de oncología o farmacéutico es la mejor forma de obtener información sobre los medicamentos que le recetaron, qué objetivo tienen y cuáles son los posibles efectos secundarios o las interacciones con otros medicamentos.

Terapia hormonal

La terapia hormonal, también llamada terapia endocrina, es un tratamiento eficaz para la mayoría de los tumores que dan resultado positivo para los receptores de estrógeno o los receptores de progesterona (positivo para el ER o positivo para el PR; consulte la Sección Diagnóstico), tanto en el cáncer en estadio temprano como en el metastásico. Este tipo de tumor usa hormonas para estimular su crecimiento. Bloquear las hormonas puede ayudar a prevenir la recurrencia del cáncer y la muerte por cáncer de mama cuando se utiliza en un estadio temprano de la enfermedad, ya sea como único tratamiento o después de la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante. La terapia hormonal también es eficaz como tratamiento contra el cáncer de mama metastásico, ya que reduce el cáncer y mejora los síntomas relacionados con el cáncer.

El tamoxifeno es un fármaco que bloquea el estrógeno e impide su fijación en las células del cáncer de mama. Resulta eficaz para reducir el riesgo de recurrencia en la mama que tenía cáncer, el riesgo de desarrollar cáncer en la otra mama y el riesgo de recurrencia a distancia. También está aprobado para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres con riesgo elevado de desarrollar la enfermedad y para la reducción del riesgo de una recurrencia local en mujeres con DCIS que han tenido una tumorectomía. El tamoxifeno también es un tratamiento eficaz contra el cáncer de mama metastásico positivo para receptor hormonal.

El tamoxifeno viene en forma de pastilla que se toma diariamente por vía oral. Es importante que analice con el médico cualquier otro medicamento o suplemento que tome, dado que existen algunos que interfieren con el tamoxifeno. Los efectos secundarios del tamoxifeno incluyen sofocos; sequedad, secreción o sangrado vaginales; un pequeño aumento del riesgo de cáncer de útero, incluido el sarcoma uterino; cataratas y un aumento en el riesgo de coágulos sanguíneos. Sin embargo, el tamoxifeno puede mejorar la salud ósea y los niveles de colesterol y es eficaz para el tratamiento del cáncer de mama tanto en mujeres premenopáusicas como en mujeres posmenopáusicas.

Los inhibidores de la aromatasa (AI) disminuyen la cantidad de estrógeno producido por los tejidos aparte de los ovarios en las mujeres posmenopáusicas al bloquear la enzima aromatasa, que cambia las débiles hormonas masculinas llamadas andrógenos a estrógenos cuando los ovarios han dejado de producir estrógenos durante la menopausia. Entre estos fármacos se incluyen el anastrozol (Arimidex), el letrozol (Femara) y el exemestano. Todos los AI son pastillas que se toman diariamente por vía oral. El tratamiento con AI, ya sea solos o después del tamoxifeno, es más eficaz que el tamoxifeno solo para reducir el riesgo de recurrencia del cáncer de mama en estadio temprano en mujeres posmenopáusicas. Los AI también son un tratamiento eficaz para el cáncer de mama metastásico positivo para receptor hormonal.

Los efectos secundarios de los AI pueden incluir dolor articular y muscular, sofocos, sequedad vaginal, un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas de los huesos, y aumentos en los niveles del colesterol. Las investigaciones demuestran que los tres fármacos AI funcionan igual de bien y tienen efectos secundarios similares. Sin embargo, las mujeres que tienen efectos secundarios intensos mientras están tomando un AI pueden tener menos efectos secundarios con otro AI por razones poco claras. Las mujeres que no han pasado la menopausia no deben tomar AI, ya que no bloquean los efectos de los estrógenos producidos por los ovarios. A menudo, los médicos monitorearán los niveles de estrógeno en la sangre en mujeres cuyos períodos han cesado o cuyos períodos cesaron con la quimioterapia para asegurarse de que los ovarios ya no están produciendo estrógeno.

Las mujeres que han pasado por la menopausia y a quienes se les recetó la terapia hormonal tienen varias opciones: tomar tamoxifeno o un AI durante cinco años, comenzar el tratamiento con tamoxifeno durante dos a tres años y luego cambiar a un AI para el resto del período de cinco años, o tomar tamoxifeno durante cinco años y luego cambiar a un AI para lo que se denomina terapia hormonal extendida. En investigaciones recientes, se ha demostrado que tomar tamoxifeno por más de cinco años puede reducir aún más el riesgo de recurrencia después de un diagnóstico de cáncer de mama en estadio temprano, aunque los efectos secundarios también aumentan con la duración más prolongada de la terapia.

Como se indicó anteriormente, las mujeres premenopáusicas no deberían tomar AI, porque no son eficaces. Las opciones de terapia hormonal adyuvante para mujeres premenopáusicas incluyen cinco o más años de tamoxifeno con un cambio a un AI después de comenzada la menopausia, o cualquiera de estos fármacos combinados con la supresión de la función ovárica. Uno de los tratamientos hormonales más antiguos para el cáncer de mama positivo para receptor hormonal es detener la producción de estrógenos en los ovarios, llamado supresión ovárica. Los medicamentos llamados análogos de la hormona liberadora de gonadotropina u hormona liberadora de luteinizante (GnRH o LHRH) detienen la producción de estrógeno en los ovarios, ocasionando una menopausia temporal. La goserelina (Zoladex) y la leuprolida (Lupron) son fármacos inyectables por vía subcutánea que pueden detener la producción de estrógeno en los ovarios durante uno a tres meses. Con mayor frecuencia, estos se administran con tamoxifeno o AI como parte de la terapia adyuvante para el cáncer de mama. Con menos frecuencia, estos fármacos pueden administrarse solos. La extirpación quirúrgica de los ovarios, que es una manera permanente de detener el funcionamiento de los ovarios, también se puede considerar en determinadas situaciones. La supresión o ablación ovárica también se utiliza en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama metastásico, en combinación con tamoxifeno o un AI.

El tamoxifeno, la supresión ovárica y los AI también se utilizan con frecuencia para tratar el cáncer de mama metastásico. El fulvestrant (Faslodex) es una terapia hormonal adicional aprobada para pacientes con cáncer de mama metastásico. El fulvestrant es un regulador negativo selectivo de los receptores de estrógenos (selective estrogen receptor downregulator, SERD). A diferencia de las otras terapias hormonales orales utilizadas para tratar el cáncer de mama, el fulvestrant se aplica mensualmente por inyección intramuscular. Con mayor frecuencia, se aplican dos inyecciones cada dos semanas por tres dosis, luego continúa mensualmente. Los efectos secundarios del fulvestrant incluyen síntomas menopáusicos, como sofocos y sequedad vaginal. La combinación de fulvestrant y un AI ha sido evaluada como tratamiento contra el cáncer de mama metastásico que no ha sido tratado previamente con terapia hormonal. La combinación fue más eficaz que un AI solo en un estudio, pero similar al AI en otro estudio. Estudios clínicos adicionales están evaluando esta combinación, de modo que habrá más datos disponibles en el futuro cercano.

Otras terapias hormonales que se utilizan para tratar el cáncer de mama metastásico después de los AI, el fulvestrant, el tamoxifeno y la terapia dirigida incluyen acetato de megestrol (Megace) y dosis altas de estradiol, que es un remplazo del estrógeno.

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tratamiento que apunta a los genes o a las proteínas específicos del cáncer, o a las condiciones del tejido que contribuyen al crecimiento y la supervivencia del cáncer. Este tipo de tratamiento bloquea el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas y, a la vez, limita el daño a las células sanas.

Estudios recientes demuestran que no todos los tumores tienen los mismos objetivos. Para determinar cuál es el tratamiento más eficaz, el médico puede realizar pruebas para identificar los genes, las proteínas y otros factores del tumor, a pesar de que esto se considera experimental. Además, se están realizando muchos estudios de investigación para obtener más información sobre objetivos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos.

Las primeras terapias dirigidas aprobadas para el cáncer de mama fueron las terapias hormonales. Luego, se aprobaron las terapias dirigidas a HER2 para tratar el cáncer de mama positivo para HER2. Más recientemente, se aprobó un fármaco dirigido a una proteína llamada mTOR, que contribuye al crecimiento del cáncer, en combinación con terapia hormonal para el tratamiento del cáncer de mama metastásico. La terapia dirigida también se utiliza para evitar el crecimiento del cáncer que se ha diseminado hasta afectar el hueso y mantener el hueso sano. Hable con el médico sobre los posibles efectos secundarios de los medicamentos específicos y sobre cómo se pueden manejar.

Terapia dirigida a HER2

  • El trastuzumab está aprobado para el tratamiento del cáncer de mama avanzado y como terapia adyuvante para el cáncer de mama positivo para HER2 en estadio temprano. Actualmente, se recomienda un año de tratamiento con trastuzumab para el cáncer de mama en estadio temprano. Para el cáncer metastásico, el trastuzumab se administra en combinación con diferentes tipos de quimioterapia. Las pacientes que reciben trastuzumab tienen un pequeño riesgo (del 2 % al 5 %) de padecer problemas cardíacos. Este riesgo aumenta si una paciente tiene otros factores de riesgo para la enfermedad cardíaca o recibe quimioterapia que también aumenta el riesgo de padecer problemas cardíacos al mismo tiempo. Estos problemas cardíacos no siempre desaparecen, pero generalmente pueden tratarse con medicamentos.
  • El pertuzumab está aprobado para el tratamiento del cáncer de mama avanzado y se está estudiando como un tratamiento para la enfermedad en estadio temprano. Las investigaciones demuestran que agregar pertuzumab a trastuzumab y el fármaco de quimioterapia docetaxel para el cáncer de mama avanzado aún no tratado ni con quimioterapia ni con trastuzumab, aumenta la eficacia del tratamiento y alarga la vida con pocos efectos secundarios adicionales. En función de estos datos, la combinación de trastuzumab, pertuzumab y ya sea docetaxel o paclitaxel, se ha convertido en el estándar de atención para el tratamiento del cáncer de mama avanzado no tratado. El pertuzumab también está aprobado como tratamiento neoadyuvante para el cáncer de mama en los Estados Unidos, en combinación con trastuzumab y docetaxel o paclitaxel.
  • El lapatinib se utiliza comúnmente para mujeres con cáncer de mama metastásico positivo para HER2 cuando el trastuzumab y el pertuzumab en combinación con docetaxel ya no son eficaces para controlar el crecimiento del cáncer. La combinación de lapatinib y quimioterapia con capecitabina está aprobada para tratar el cáncer de mama positivo para HER2 avanzado o metastásico cuando la paciente ya ha recibido quimioterapia y trastuzumab. La combinación de lapatinib y letrozol también está aprobada para el cáncer metastásico positivo, tanto para el HER2 como para el ER. El lapatinib también se utiliza en combinación con trastuzumab para pacientes cuyo cáncer estaba creciendo con trastuzumab. El lapatinib se está estudiando en combinación con trastuzumab para el tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano. La reciente aprobación de la ado-trastuzumab emtansina (consulte a continuación) ha cambiado el uso de lapatinib, dado que este fármaco ha demostrado ser más eficaz que la combinación de lapatinib y capecitabina. El lapatinib ahora se utiliza más frecuentemente después del tratamiento con T-DM1.
  • La ado-trastuzumab emtansina o T-DM1 está aprobada para el tratamiento del cáncer de mama metastásico para pacientes que anteriormente recibieron tratamiento con trastuzumab y quimioterapia con paclitaxel o docetaxel. La T-DM1 está formada por trastuzumab asociado a un tipo de quimioterapia. Las investigaciones demuestran que el tratamiento con este fármaco ocasionó menos efectos secundarios y controló mejor el crecimiento del tumor que la combinación de lapatinib y capecitabina. La T-DM1 se administra por vía intravenosa cada tres semanas. En la actualidad, se está evaluando la T-DM1 como tratamiento contra el cáncer de mama en estadio temprano.

Terapia con inhibidor de mTOR

El everolimus (Afinitor) está aprobado en combinación con exemestano (consulte arriba) para el tratamiento del cáncer de mama metastásico positivo para receptor hormonal que ha crecido mientras se recibía terapia hormonal con letrozol o anastrozol. En estudios clínicos, la combinación controló el cáncer por un período más prolongado que el exemestano solo, a pesar de que también provocó más efectos secundarios, como llagas bucales y, rara vez, una inflamación de los pulmones llamada neumonitis intersticial. Se están estudiando el everolimus y fármacos similares en combinación con terapia hormonal para el cáncer de mama metastásico y en estadio temprano.

Terapia dirigida osteoclástica (fármacos que bloquean la destrucción ósea)

  • Los bifosfonatos son fármacos que bloquean las células que provocan la destrucción ósea, llamadas osteoclastos. Los bifosfonatos frecuentemente se utilizan en dosis bajas para prevenir y tratar la osteoporosis. La osteoporosis es el adelgazamiento de los huesos. En mujeres con cáncer de mama que se ha diseminado a los huesos, se ha demostrado que dosis mayores de bifosfonatos reducen los efectos secundarios del cáncer en el hueso, incluidos las fracturas de los huesos y el dolor. El pamidronato (Aredia) y el ácido zoledrónico (Zometa) son dos bifosfonatos intravenosos que se utilizan para tratar la metástasis ósea por cáncer de mama. Estos fármacos pueden también reducir las recurrencias del cáncer de mama, particularmente en el hueso, cuando se administran después del tratamiento en mujeres posmenopáusicas, aunque las investigaciones sobre este uso son contradictorias.
  • El denosumab (Xgeva) es otra terapia dirigida antiosteoclástica, llamada inhibidor del ligando RANK. Estudios recientes han demostrado que el denosumab es eficaz para tratar el cáncer de mama con metástasis ósea y puede ser mejor que los bifosfonatos para controlar los síntomas de la metástasis ósea. El denosumab también es eficaz para tratar la osteoporosis y se está estudiando como un tratamiento contra el cáncer para el cáncer de mama en estadio temprano.

Cómo obtener atención de los síntomas y efectos secundarios

El cáncer y su tratamiento producen síntomas y efectos secundarios. Además del tratamiento para retardar, detener o eliminar el cáncer, un aspecto importante de la atención del cáncer es el alivio de los síntomas y los efectos secundarios de la persona. Este enfoque se denomina atención médica de apoyo o cuidados paliativos, e incluye brindar apoyo a la paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos o la atención médica de apoyo pueden ayudar a una persona en cualquier estadio de la enfermedad. A menudo, las personas reciben tratamiento contra el cáncer y tratamiento para aliviar los efectos secundarios al mismo tiempo. De hecho, las pacientes que reciben ambos tratamientos tienen generalmente síntomas menos severos, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechas con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos son muy variados y, a menudo, incluyen medicamentos, apoyo nutricional, técnicas de relajación y otras terapias. Usted también puede recibir tratamientos paliativos similares a los utilizados para eliminar el cáncer, como quimioterapia, cirugía y radioterapia. Hable con el médico sobre los objetivos de cada opción en su plan de tratamiento.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con su equipo de atención de la salud sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento específico y las opciones de atención médica de apoyo. Durante el tratamiento y después de este, asegúrese de informar al médico o a otro integrante del equipo de atención de la salud si experimenta un problema, a fin de que pueda abordarse tan pronto como sea posible.

Cáncer de mama metastásico

Si el cáncer se ha diseminado a otro lugar del cuerpo o si reaparece en un lugar distante, se llama cáncer de mama metastásico. Se aconseja a las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama metastásico que hablen con médicos experimentados en el tratamiento de este estadio del cáncer, dado que puede haber diferentes opiniones acerca del mejor plan de tratamiento. Obtenga más información sobre la búsqueda de una segunda opinión antes de comenzar el tratamiento, a fin de estar tranquila con el plan de tratamiento elegido. Este análisis puede incluir los estudios clínicos que estudian tratamientos nuevos.

Su equipo de atención de la salud puede recomendar un plan de tratamiento que incluya una combinación de terapias sistémicas, como la quimioterapia, la terapia hormonal y las terapias dirigidas. La radioterapia y la cirugía pueden usarse en determinadas situaciones para mujeres con cáncer de mama metastásico. La atención médica de apoyo también es importante para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios. Por ejemplo, la radioterapia se utiliza a menudo para tratar metástasis óseas dolorosas.

Para la mayoría de las pacientes, un diagnóstico de cáncer metastásico es muy estresante y, a veces, difícil de soportar. Se aconseja a las pacientes y a sus familias que hablen acerca de cómo se están sintiendo con los médicos, el personal de enfermería, los trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de atención de la salud. También puede ser útil hablar con otras pacientes, incluso a través de un grupo de apoyo.

Remisión y la posibilidad de recurrencia

Una remisión sucede cuando el cáncer no puede detectarse en el cuerpo mediante un examen físico ni pruebas por imágenes, y no hay síntomas. Esto también puede denominarse “sin evidencia de enfermedad” (no evidence of disease, NED).

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que muchos sobrevivientes se sientan preocupados o ansiosos con respecto a la reaparición del cáncer. Si bien muchas remisiones después del tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano son permanentes, es importante que hable con el médico sobre la posibilidad de la reaparición del cáncer. Entender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento pueden ser de ayuda para que se sienta más preparada si el cáncer regresa y la ayudará a tomar decisiones sobre su tratamiento.

Si el cáncer regresa después del tratamiento para la enfermedad en estadio temprano, recibe el nombre de cáncer recurrente. Puede reaparecer en el mismo lugar (llamada una recurrencia local), en la pared torácica o en los ganglios linfáticos debajo del brazo o en el pecho (recurrencia regional) o en otro sitio, incluso en órganos distantes, como los huesos, los pulmones, el hígado y el cerebro (recurrencia distante). Una recurrencia local o regional, a menudo, se controla con tratamiento adicional. Una recurrencia metastásica (distante) en general se considera incurable, pero tratable. Algunas pacientes viven años después de una recurrencia metastásica del cáncer de mama, en función de diversos factores.

Aparte de las mamografías y las exploraciones por MRI de la mama, las exploraciones de rutina y los análisis de sangre después de un diagnóstico de cáncer de mama en estadio temprano no son una buena forma de detectar la recurrencia del cáncer, y pueden exponer a la paciente a riesgos debido a la realización de pruebas adicionales innecesarias. Generalmente, una recurrencia se detecta cuando una persona tiene síntomas o un hallazgo anormal en el examen físico. Estos síntomas dependen del lugar en el que ha recurrido el cáncer y pueden incluir:

  • Un bulto debajo del brazo o a lo largo de la pared torácica
  • Dolor que es constante, que empeora y que no se alivia con los medicamentos de venta libre
  • Dolor en los huesos o fracturas, que son signos posibles de una metástasis ósea
  • Dolor de cabeza o convulsiones, posibles signos de metástasis cerebral
  • Tos crónica o dificultad para respirar; posibles síntomas de metástasis pulmonar
  • Dolor abdominal o color amarillo en la piel y los ojos debido a una afección llamada ictericia, que puede estar asociada con metástasis hepática

Otros síntomas pueden estar relacionados con la ubicación de las metástasis y pueden incluir cambios en la visión, alteración en los niveles de energía, sensación de malestar, poco apetito y/o pérdida de peso o fatiga extrema.

Si una mujer tiene una recurrencia, comenzará nuevamente un ciclo de pruebas para obtener la mayor cantidad de información posible acerca de la recurrencia, incluidos los cambios en el estadio del cáncer. Se recomienda una biopsia del tumor recurrente para confirmar el diagnóstico y verificar la presencia de ER, de PR y el estado del HER2, ya que esto puede haber cambiado desde el diagnóstico original. Después de realizadas las pruebas, usted y el médico hablarán sobre las opciones de tratamiento. A menudo, el plan de tratamiento incluirá las terapias descritas anteriormente, como cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida o terapia hormonal, pero quizás se combinen de un modo diferente o con un ritmo diferente. El médico también puede sugerir estudios clínicos que estén estudiando métodos nuevos para tratar este tipo de cáncer recurrente.

El tratamiento del cáncer de mama recurrente depende del (de los) tratamiento(s) previo(s), del tiempo transcurrido desde el diagnóstico original, de la ubicación de la recurrencia y de las características del tumor, como la presencia de ER, PR y el estado del HER2.

  • Para las mujeres que presentan una recurrencia local en la mama después del tratamiento inicial con tumorectomía y radioterapia adyuvante, el tratamiento recomendado es la mastectomía. Generalmente, el cáncer se extirpa completamente con este tratamiento.
  • Para mujeres con recurrencia local o regional en la pared torácica después de una mastectomía inicial, la extirpación quirúrgica de la recurrencia seguida de radioterapia en la pared torácica y los ganglios linfáticos es el tratamiento recomendado, a menos que ya se haya administrado radioterapia, ya que generalmente no se puede administrar una dosis total en la misma área más de una vez.
  • Otros tratamientos que se emplean para reducir las posibilidades de una recurrencia distante futura comprenden radiación, quimioterapia, terapia hormonal y terapia dirigida, y se usan en función del tumor y del tipo de tratamiento que se utilizó previamente.

Las personas con cáncer recurrente a menudo sienten emociones tales como incredulidad o temor. Se aconseja a las pacientes que hablen con el equipo de atención de la salud respecto de estos sentimientos y que consulten acerca de servicios de apoyo que las ayuden a sobrellevar la situación.

Si el tratamiento falla

Recuperarse del cáncer no siempre es posible. En general, el cáncer de mama metastásico es incurable, a pesar de que se puede tratar y controlar durante un tiempo. Sin embargo, en algún punto, las opciones de tratamiento se vuelven muy limitadas, y el cáncer se volverá difícil de controlar.

Para muchas personas, este diagnóstico es estresante y es difícil hablar al respecto. Sin embargo, es fundamental que mantenga conversaciones abiertas y honestas con el médico y el equipo de atención de la salud, así como con su familia, a fin de expresar sus sentimientos, preferencias e inquietudes. La función del equipo de atención de la salud es ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades especiales, experiencia y conocimientos para brindar apoyo a las pacientes y sus familiares. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es extremadamente importante.

Las pacientes con cáncer avanzado y con una expectativa de vida inferior a los seis meses pueden considerar un tipo de cuidados paliativos llamado cuidados para enfermos terminales. Los cuidados para enfermos terminales están pensados para proporcionar la mejor calidad de vida posible para las personas que están cerca de la etapa final de la vida. Se les recomienda a usted y a su familia que piensen acerca de dónde estaría más cómoda: en su hogar, en el hospital o en un centro destinado a enfermos terminales. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible y más deseable para muchas familias.

Después de la muerte de un ser querido, muchas personas necesitan apoyo para ayudarlas a sobrellevar la pérdida.

Últimas investigaciones

Los médicos trabajan para obtener más información sobre el cáncer de mama, cómo prevenirlo, cuál es el mejor tratamiento y cómo brindar la mejor atención a las personas a las que se les diagnosticó esta enfermedad. Las siguientes áreas de investigación pueden incluir opciones nuevas para las pacientes mediante estudios clínicos. Hable siempre con el médico sobre las mejores opciones de diagnóstico y tratamiento para su caso.

  • Las investigaciones sobre las causas del cáncer de mama, como disruptores endocrinos (hormona), causas ambientales y elecciones en el estilo de vida, para encontrar otras formas de prevenir la enfermedad.
  • Métodos nuevos para detectar el cáncer de mama de forma temprana.
  • Desarrollar las mejores formas de evaluar el funcionamiento de los genes y las proteínas en cada paciente y en cada cáncer de mama, a fin de determinar las mejores opciones de tratamiento para cada paciente.
  • Evaluar la necesidad de realizar el vaciamiento de los ganglios axiliares después de una biopsia positiva del ganglio centinela o si el tratamiento no quirúrgico ha ayudado a extirpar el cáncer en un ganglio linfático.
  • Pruebas de programas más breves de radiación y enfoques de radiación más dirigida.
  • Probar terapias nuevas con fármacos y combinaciones de terapias, como los nuevos tratamientos quimioterápicos y hormonales, y terapias dirigidas, incluidas aquellas que están dirigidas al HER2, ya sea durante o después del tratamiento con trastuzumab, y aquellas que buscan mejorar la eficacia de la terapia hormonal.
  • Determinar qué tipo de cáncer en estadio temprano puede no necesitar quimioterapia.
  • Determinar las mejores formas de administrar terapia hormonal.
  • Hallazgo de nuevos abordajes quirúrgicos reconstructivos.
  • Encontrar mejores métodos para reducir los síntomas y los efectos secundarios de los tratamientos actuales contra el cáncer de mama, a fin de mejorar el bienestar y la calidad de vida de las pacientes.
  • Obtener más información sobre los factores sociales y emocionales que pueden afectar los planes de tratamiento y la calidad de vida de la paciente.

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Después del tratamiento

Después de finalizado el tratamiento contra el cáncer de mama, hable con el médico sobre el desarrollo de un plan de atención de seguimiento. Este plan puede incluir exámenes físicos regulares y/o pruebas médicas para monitorear su recuperación durante los próximos meses y años. En ocasiones, es posible que las pacientes asistan a clínicas para sobrevivientes, que se especializan en las necesidades posteriores al tratamiento de las personas diagnosticadas con cáncer de mama.

Como se explicó en la sección Tratamiento, el cáncer de mama puede reaparecer en la mama o en otras áreas del cuerpo. Los síntomas de la recurrencia del cáncer incluyen un bulto nuevo en la mama, debajo del brazo o a lo largo de la pared torácica; dolor en los huesos o fracturas; dolores de cabeza o convulsiones; tos crónica o problemas para respirar; fatiga extrema y/o sentirse enferma. Consulte con el médico si tiene alguno de estos síntomas u otros. La posibilidad de recurrencia es una preocupación frecuente entre los sobrevivientes de cáncer.

Después de una mastectomía o tumorectomía para tratar el cáncer de mama, pueden quedar cicatrices en la mama y puede quedar de un tamaño o una forma diferente de los que tenía antes de la cirugía. O bien, el área alrededor del sitio quirúrgico puede endurecerse. Si se extirparon los ganglios linfáticos como parte de la cirugía o si se vieron afectados durante el tratamiento, puede producirse linfedema, incluso muchos años después del tratamiento, y este es un riesgo de por vida para las pacientes.

Algunas pacientes experimentan falta de aliento, tos seca y/o dolor en el tórax dos o tres meses después de finalizada la radioterapia, dado que el tratamiento puede causar hinchazón y un endurecimiento o engrosamiento de los pulmones, que se llama fibrosis. Estos síntomas generalmente desaparecen. Hable con el médico si desarrolla algún síntoma nuevo después de la radioterapia o si los efectos secundarios no desaparecen.

Las pacientes que recibieron trastuzumab o determinados tipos de quimioterapia con medicamentos llamados antraciclinas, pueden correr riesgo de presentar problemas cardíacos. Hable con el médico sobre las mejores maneras de verificar la presencia de problemas cardíacos.

Las mujeres que toman tamoxifeno deben realizarse exámenes pélvicos anuales, dado que este fármaco puede aumentar el riesgo de cáncer de útero. Informe al médico o enfermero si nota sangrado vaginal anormal u otro síntoma nuevo. Las mujeres que toman un inhibidor de la aromatasa (AI), como anastrozol, exemestano o letrozol, deben hacerse una densitometría ósea antes de comenzar el tratamiento y según lo recomendado por el médico, dado que estos fármacos pueden producir determinada debilidad ósea o pérdida ósea.

Además, las mujeres en recuperación del cáncer de mama tienen otros efectos secundarios que pueden persistir después del tratamiento. Sin embargo, en general pueden manejarse. Por ejemplo, los medicamentos pueden ayudar a manejar la neuropatía, los síntomas de menopausia y el dolor en las articulaciones. La sequedad vaginal y la disminución del deseo sexual son efectos secundarios frecuentes durante o después del tratamiento contra el cáncer de mama; el tratamiento es individualizado para la paciente y el tipo de cáncer, y un ginecólogo junto con su oncólogo pueden manejarlo mejor.

Se aconseja a las mujeres en recuperación del cáncer de mama que sigan las pautas establecidas para una buena salud, como mantener un peso saludable, no fumar, mantener una alimentación equilibrada, limitar el consumo de alcohol y realizarse las pruebas de detección del cáncer recomendadas. Hable con el médico a fin de elaborar el plan que mejor se adapte a sus necesidades. La actividad física moderada puede ayudarla a recuperar la fuerza y el nivel de energía y disminuir el riesgo de recurrencia del cáncer. El médico puede ayudarla a diseñar un plan de ejercicios seguro, con base en sus necesidades, aptitudes físicas y estado físico.

Muchas sobrevivientes de cáncer de mama necesitan tiempo para adaptarse a la “nueva normalidad”. El tratamiento contra el cáncer de mama puede producir cambios físicos o emocionales que influyen en cómo se ve a usted misma.

Cómo sobrellevar los efectos secundarios

El temor a los efectos secundarios del tratamiento es frecuente después de un diagnóstico de cáncer, pero puede ser de ayuda saber que la prevención y el control de los efectos secundarios es uno de los principales objetivos del equipo de atención de la salud. Esto se denomina cuidados paliativos o atención médica de apoyo y es una parte importante del plan de tratamiento integral, independientemente del estadio de la enfermedad.

Los efectos secundarios frecuentes de cada opción de tratamiento contra el cáncer de mama se describen en detalle en la sección Tratamiento. Los efectos secundarios dependen de diversos factores, entre ellos el estadio del cáncer, la duración y la dosis del (de los) tratamiento(s), y el estado de salud general.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con el médico sobre los posibles efectos secundarios de cada tipo de tratamiento que recibirá. Pregunte qué efectos secundarios es más probable que se manifiesten, cuándo es probable que ocurran y qué se puede hacer para evitarlos o aliviarlos. Además, pregunte sobre el nivel de cuidado que usted puede necesitar durante el tratamiento y la recuperación, puesto que los familiares y amigos suelen desempeñar un papel importante en el cuidado de una persona con cáncer de mama.

Además de los efectos secundarios físicos, es posible que también se produzcan efectos emocionales y sociales. Se aconseja a las pacientes y sus familiares que compartan sus sentimientos con un integrante del equipo de atención de la salud, quien puede ayudar con las estrategias para sobrellevar el cáncer.

Durante el tratamiento y después de este, asegúrese de informar al equipo de atención de la salud sobre los efectos secundarios que experimenta, aun cuando crea que no son graves. A veces, los efectos secundarios pueden durar más allá del período de tratamiento, lo que se denomina efecto secundario a largo plazo. Un efecto secundario que sucede meses o años después del tratamiento se denomina efecto tardío. El tratamiento de ambos tipos de efectos es un aspecto importante de la atención para sobrevivientes.

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Factores de riesgo

Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta la probabilidad de que una persona desarrolle cáncer. Aunque a menudo los factores de riesgo influyen en el riesgo de desarrollar cáncer, la mayoría no provoca cáncer de forma directa. Algunas personas que tienen varios factores de riesgo nunca desarrollan cáncer, mientras que sí lo desarrollan otras personas sin factores de riesgo conocidos. Sin embargo, el hecho de conocer sus factores de riesgo y hablar con el médico al respecto puede ayudarla a tomar decisiones más informadas sobre el estilo de vida y la atención de la salud.

Una mujer con un riesgo promedio de cáncer de mama tiene una probabilidad de alrededor del 12 % de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida. En general, la mayoría de los casos de cáncer de mama son esporádicos, lo que significa que se desarrollan a partir del daño a los genes de una persona que se produce por casualidad después del nacimiento, y no hay riesgo de transmitir este gen a los hijos de una persona. Los casos de cáncer de mama hereditario son menos frecuentes, suman del 5 % al 10 % de los casos de cáncer y aparecen cuando los cambios genéticos llamados mutaciones se transmiten dentro de una familia, de una generación a la siguiente (consulte a continuación).

Al considerar el riesgo de contraer cáncer de mama, es importante recordar que la mayoría de las mujeres que desarrollan cáncer de mama no presentan factores de riesgo evidentes ni antecedentes familiares de cáncer de mama. Múltiples factores de riesgo influyen en el desarrollo del cáncer de mama. Esto significa que todas las mujeres deben estar atentas a los cambios en las mamas y hablar con los médicos sobre la posibilidad de someterse a exámenes de mama regulares realizados por un médico y mamografías, que es una radiografía de la mama que a menudo puede detectar un tumor demasiado pequeño como para palparse.

Los siguientes factores pueden elevar el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama:

Edad. El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta a medida que la mujer envejece y, en la mayoría de los casos, la enfermedad se desarrolla en mujeres de más de 50 años.

Antecedentes personales de cáncer de mama. Una mujer que ha tenido cáncer de mama en una mama tiene una probabilidad del 1 % al 2 % por año de desarrollar un segundo cáncer en la otra mama, si no tiene otros factores de riesgo. Este riesgo puede reducirse mediante un tratamiento, como terapia hormonal en algunas mujeres (consulte Tratamiento).

Antecedentes familiares de cáncer de mama. El cáncer de mama puede darse en la familia si se ha diagnosticado cáncer de mama o cáncer de ovario en parientes de primer grado, como madres, hermanas, hermanos e hijos, o muchos parientes cercanos (entre ellos abuelos, tías y tíos, sobrinas y sobrinos, nietos y primos), especialmente antes de los 50 años. También es probable que el cáncer de mama se dé en la familia si el pariente que desarrolló cáncer de mama es hombre, ya que esto puede ser una señal de que los cambios genéticos hereditarios contribuyeron al riesgo de desarrollar cáncer (consulte a continuación). Las mujeres con un pariente de primer grado que desarrolló cáncer de mama tienen un riesgo de aproximadamente el doble del riesgo promedio de una mujer. Si dos parientes de primer grado desarrollaron cáncer de mama, el riesgo es de cinco veces el riesgo promedio. Es incierto cuánto aumenta el riesgo de una mujer de tener cáncer de mama cuando un hombre en la familia tiene cáncer de mama, a menos que se deba a una mutación hereditaria. Si un hombre dentro de su familia ha desarrollado cáncer de mama o una mujer ha desarrollado cáncer de mama de forma temprana o tiene cáncer de ovario desarrollado, es importante que hable con el médico, ya que podría ser un signo de que su familia porta un gen de cáncer de mama hereditario, como BRCA1 o BRCA2 (consulte a continuación).

Al observar los antecedentes familiares, también es importante considerar el lado paterno de la familia, dado que este es igual de importante que el lado materno en la determinación del riesgo personal de desarrollar cáncer de mama.

Riesgo hereditario/Predisposición genética.

Existen varios genes hereditarios vinculados con un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama, así como otros tipos de cáncer. Los más frecuentes son los genes 1 o 2 del cáncer de mama. Estos se abrevian frecuentemente como BRCA1 o BRCA2. Las mutaciones de estos genes se vinculan con un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama y ovario, así como otros tipos de cáncer. El riesgo de un hombre de desarrollar cáncer de mama, así como el riesgo de tener cáncer de próstata, también aumenta si presenta mutaciones de estos genes.

Otras mutaciones de los genes o afecciones hereditarias que pueden aumentar el riesgo de una persona de tener cáncer de mama incluyen ataxia telangiectasia (A-T), síndrome de Li-Fraumeni (Li-Fraumeni syndrome, LFS), síndrome de Cowden (Cowden syndrome, CS), síndrome de Peutz-Jeghers (Peutz-Jeghers syndrome, PJS) y síndrome de Lynch. También existen otros genes que pueden provocar un mayor riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones para comprender cómo aumentan el riesgo de una persona y encontrar otros genes que influyen en el riesgo de cáncer de mama.

Hay pruebas genéticas realizadas mediante análisis de sangre disponibles para detectar mutaciones conocidas en los genes BRCA 1 y BRCA 2 y otros síndromes hereditarios, pero no se recomiendan para todas las personas y se recomiendan solo después de que la persona haya recibido asesoramiento genético adecuado. Si una mujer sabe que tiene una de estas mutaciones genéticas, hay pasos que puede dar para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama y de ovario, y puede necesitar un programa de detección del cáncer de mama diferente al de la población general, como por ejemplo la realización de pruebas con más frecuencia o comenzar las pruebas de detección a una edad más temprana.

Antecedentes personales de cáncer de ovario. Un historial de cáncer de ovario puede aumentar el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama, si el cáncer de ovario se debió a una mutación heredada. Las mutaciones de los genes del cáncer de mama, como el BRCA1 o el BRCA2, aumentan considerablemente el riesgo tanto de cáncer de ovario como de mama.

Exposición a estrógeno y progesterona. El estrógeno y la progesterona son hormonas femeninas que controlan el desarrollo de las características sexuales secundarias, como el desarrollo de las mamas, y del embarazo. La producción de estrógeno y de progesterona de una mujer se reduce con la edad, con una pronunciada disminución cerca del período de la menopausia. La exposición prolongada a estas hormonas aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama.

  • Las mujeres que comenzaron a menstruar antes de los 11 o 12 años o llegaron a la menopausia después de los 55 años tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de mama porque las células mamarias han estado expuestas al estrógeno y a la progesterona durante un tiempo más prolongado.
  • Las mujeres que tuvieron su primer embarazo después de los 35 años o las que nunca tuvieron un embarazo a término tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de mama. El embarazo puede ayudar a proteger contra el cáncer de mama porque empuja a las células mamarias hacia la última fase de maduración.

Terapia de reemplazo hormonal después de la menopausia. El uso de la terapia hormonal con estrógeno y progesterona después de la menopausia, a veces denominada terapia hormonal posmenopáusica o de reemplazo, en los últimos cinco años o durante varios años aumenta el riesgo de una mujer de tener cáncer de mama. De hecho, el número de diagnósticos nuevos de cáncer de mama se ha reducido debido a la menor cantidad de mujeres que reciben terapia hormonal posmenopáusica. Sin embargo, las mujeres que han tomado solo estrógeno, sin recibir previamente progesterona, por hasta cinco años porque se les ha extirpado el útero por otros motivos, parecen tener un riesgo ligeramente menor de padecer cáncer de mama.

Anticonceptivos orales o pastillas anticonceptivas. Algunos estudios sugieren que los anticonceptivos orales aumentan levemente el riesgo de padecer cáncer de mama, mientras que otros no han mostrado relación entre el uso de anticonceptivos orales para prevenir el embarazo y el desarrollo de cáncer de mama. Este tema aún es objeto de investigación.

Raza y origen étnico. El cáncer de mama es el diagnóstico de cáncer más frecuente en las mujeres, a excepción del cáncer de piel, independientemente de la raza. Las mujeres de raza blanca tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de mama que las mujeres de raza negra, pero entre las mujeres menores de 44 años, la enfermedad es más frecuente en las mujeres de raza negra que en las mujeres jóvenes de raza blanca. Las mujeres de raza negra también tienen más probabilidades de morir a causa de la enfermedad. Los motivos de las diferencias de supervivencia incluyen diferencias en la biología, otras afecciones de salud y factores socioeconómicos que afectan el acceso a la atención médica. Las mujeres de herencia judía ashkenazi también tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama debido a que son más propensas a tener mutaciones genéticas de BRCA. Es menos común que se diagnostique el cáncer de mama en mujeres hispánicas, isleñas asiáticas o del Pacífico y en mujeres nativas indígenas de América del Norte y de Alaska. Tanto las mujeres de raza negra como las hispánicas son más propensas a recibir un diagnóstico de tumores más grandes y de cáncer en una fase más avanzada que las mujeres de raza blanca. Sin embargo, las mujeres hispánicas en general tienen mejores tasas de supervivencia que las mujeres de raza blanca. Los diagnósticos de cáncer de mama han aumentado en la segunda generación de mujeres isleñas asiáticas y del Pacífico e hispánicas, por motivos que se desconocen, pero posiblemente relacionados con los cambios en la dieta y el estilo de vida asociados con la vida en los Estados Unidos.

Hiperplasia atípica de la mama. Este diagnóstico aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama en el futuro y se caracteriza por la presencia de células anormales, pero no cancerosas, que se encuentran en una biopsia de mamas.

LCIS. Como se explica en la sección ¿Qué es?, este diagnóstico hace referencia a las células anormales presentes en los lobulillos o en las glándulas mamarias. El LCIS en una mama aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo en cualquiera de las mamas en el futuro. El cáncer invasivo es un cáncer que se disemina a los tejidos adyacentes. Si se encuentra LCIS durante una biopsia (consulte Diagnóstico), se puede extirpar para verificar la presencia de otros cambios y se puede recomendar un tratamiento adicional. Hable con el médico sobre la mejor manera de monitorear esta enfermedad.

Factores del estilo de vida. Al igual que con otros tipos de cáncer, los estudios continúan mostrando que diversos factores del estilo de vida pueden contribuir al desarrollo de cáncer de mama.

  • Peso. Estudios recientes han demostrado que las mujeres posmenopáusicas que tienen sobrepeso o son obesas tienen un mayor riesgo de tener cáncer de mama y de que el cáncer reaparezca después del tratamiento.
  • Actividad física. El aumento de la actividad física se asocia con la reducción del riesgo de desarrollar cáncer de mama y con un riesgo menor de que el cáncer reaparezca después del tratamiento. La actividad física regular puede proteger a las mujeres del cáncer de mama ayudándolas a mantener un peso corporal saludable, disminuyendo los niveles hormonales o provocando cambios en el metabolismo o los factores inmunológicos de la mujer.
  • Alcohol. La investigación actual sugiere que beber más de una o dos bebidas alcohólicas por día, lo que incluye cerveza, vino y licor, aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama, así como también el riesgo de que el cáncer reaparezca después del tratamiento.
  • Alimentación. No hay una investigación confiable que confirme que comer o evitar determinados alimentos reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama o de que el cáncer reaparezca después del tratamiento. Sin embargo, comer más frutas y verduras y menos grasas animales se asocia con muchos beneficios para la salud.

Factores socioeconómicos. Las mujeres más adineradas de todos los grupos raciales y étnicos tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres menos ricas de los mismos grupos. Aunque se desconocen los motivos de esta diferencia, se considera que se debe a variaciones en la dieta, las exposiciones ambientales y otros factores de riesgo, como la densidad de la mama. En contraposición, las mujeres que viven en la pobreza tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico en un estadio avanzado y menos probabilidades de sobrevivir a la enfermedad que las mujeres más adineradas. Esto se debe posiblemente a múltiples factores, entre ellos factores relacionados con el estilo de vida, otras afecciones de salud como la obesidad, y a la biología del tumor, en donde el acceso a la atención de la salud cumple una función adicional.

Radiación. Las dosis altas de radiación ionizante, por ejemplo, proveniente de radiografías o cabinas de bronceado, pueden aumentar el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama. La radiación en el tórax a una edad temprana, como la que se suministra para el tratamiento del cáncer infantil, también aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Sin embargo, la cantidad mínima de radiación que recibe una mujer durante la mamografía anual no se ha asociado con un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Densidad de la mama. El tejido mamario denso puede dificultar la detección de tumores en las pruebas por imágenes estándar, como una mamografía (consulte Diagnóstico). La densidad de la mama puede deberse a mayores niveles de estrógeno más que a un factor de riesgo particular y, generalmente, se reduce con la edad. Algunos estados comienzan a requerir que los resultados de las mamografías incluyan información sobre la densidad de la mama, si los resultados muestran que una mujer tiene tejido mamario denso. Los investigadores están evaluando si reducir la densidad de la mama también podría reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Comprender el riesgo de desarrollar cáncer de mama Se han desarrollado diversas herramientas de evaluación del riesgo de cáncer de mama para ayudar a que una mujer calcule sus probabilidades de padecer cáncer de mama. La herramienta mejor estudiada es el modelo de Gail (que se encuentra en el sitio web del Instituto Nacional del Cáncer en www.cancer.gov/bcrisktool). Después de introducir determinada información personal y familiar, que incluye la raza/el origen étnico, la herramienta proporciona un cálculo a los cinco años y de por vida del riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo. Debido a que solo pide información sobre el cáncer de mama en familiares de primer grado y no incluye las edades en el momento del diagnóstico, la herramienta es más adecuada para calcular el riesgo en mujeres que no tienen un gran riesgo de cáncer de mama hereditario. Es posible que, para algunas mujeres, otras formas de determinar el riesgo de desarrollar cáncer de mama sean más apropiadas. Es importante que hable con el médico sobre cómo determinar su riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Disminuir el riesgo de desarrollar cáncer de mama

Los investigadores continúan estudiando qué factores causan el cáncer de mama y lo que las personas pueden hacer para reducir el riesgo personal. No existe una forma comprobada de prevenir por completo esta enfermedad, pero puede haber medidas que se pueden tomar para reducir el riesgo. Hable con el médico si le preocupa su riesgo personal de desarrollar cáncer de mama.

Mastectomía. Para las mujeres que tienen mutaciones del BRCA1 o BRCA2 se puede considerar la posibilidad de realizar la extirpación preventiva de las mamas mediante un procedimiento llamando mastectomía profiláctica. Esto parece reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama en al menos un 95 %. Las mujeres con estas mutaciones también pueden considerar la posibilidad de realizarse la extirpación preventiva de los ovarios y las trompas de falopio, lo que se llama salpingo ooforectomía profiláctica. Este procedimiento puede reducir el riesgo de desarrollar cáncer de ovario, además de cáncer de mama, ya que impide que los ovarios produzcan estrógeno. Hable con el médico sobre los posibles efectos secundarios cuando considere la posibilidad de realizarse estos procedimientos.

Quimioprevención. Las mujeres que corren un riesgo más alto de lo normal de desarrollar cáncer de mama tal vez puedan considerar la quimioprevención. La quimioprevención es el uso de fármacos para reducir el riesgo de cáncer. Existen dos fármacos aprobados para reducir el riesgo de cáncer de mama: tamoxifeno (Nolvadex, Soltamox) y raloxifeno (Evista). Estos fármacos se llaman moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM, por sus siglas en inglés). Un SERM es un medicamento que bloquea los receptores de estrógeno en algunos tejidos y no en otros. Las mujeres posmenopáusicas y las mujeres premenopáusicas pueden tomar tamoxifeno, pero el raloxifeno está aprobado solo para mujeres posmenopáusicas. Cada fármaco también produce efectos secundarios diferentes. Hable con el médico sobre si la quimioprevención para el cáncer de mama puede ser beneficiosa en su caso. Los inhibidores de la aromatasa (aromatase inhibitors, AI) también se están estudiando para la reducción del riesgo de cáncer de mama. Los AI son un tipo de tratamiento hormonal que reduce la cantidad de estrógeno en el cuerpo de una mujer al impedir que los tejidos y los órganos diferentes de los ovarios produzcan estrógeno. Un AI llamado exemestano (Aromasin) ha mostrado resultados prometedores en la reducción del riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, los AI solo pueden utilizarse en mujeres que han atravesado la menopausia, y el exemestano aún no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres que no tienen la enfermedad.

Otros fármacos que se están estudiando para reducir el riesgo de cáncer de mama incluyen las estatinas y la metformina (varias marcas comerciales), un fármaco comúnmente utilizado para la diabetes.

Elecciones de estilo de vida. Entre otras maneras de reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama se incluyen realizar actividad física con regularidad, mantener un peso saludable, limitar el consumo de alcohol y limitar el uso de terapia hormonal posmenopáusica.

Pautas de detección

La mamografía es la mejor herramienta que tienen los médicos para detectar el cáncer de mama en mujeres sanas, ya que se ha demostrado que reduce la mortalidad por cáncer de mama. Como cualquier examen médico, la mamografía implica riesgos, como las pruebas adicionales y la ansiedad en el caso de que la prueba muestre erróneamente un posible tumor; esto se denomina un falso positivo. En el 10 % al 15 % de los casos, la mamografía no detecta un cáncer existente, lo cual se llama falso negativo. La mamografía digital puede detectar mejor el cáncer, particularmente en mujeres con mamas densas. Un tipo nuevo de mamografía, llamado tomosíntesis o mamografía 3D, en combinación con las mamografías estándares, puede mejorar la capacidad de detectar cánceres pequeños y reducir la necesidad de repetir las pruebas debido a los falsos positivos.

Diferentes organizaciones han analizado las evidencias, los riesgos y los beneficios en torno a la mamografía y han desarrollado recomendaciones distintas respecto a las pruebas de detección:

  • El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) recomienda que las mujeres de 50 a 74 años se sometan a una mamografía cada dos años. Aconsejan considerar la mamografía en mujeres de 40 a 49 años después de haber evaluado los riesgos y beneficios de esta prueba con un médico.
  • La Sociedad Estadounidense del Cáncer (American Cancer Society, ACS) recomienda una mamografía por año a partir de los 40 años.

La controversia sobre la mamografía de detección se relaciona con la capacidad de detección temprana para reducir la cantidad de muertes por cáncer de mama. Los tipos de cáncer de mama que se detectan mediante una mamografía, generalmente, son pequeños y presentan un riesgo bajo de recurrencia. Por el contrario, los tipos de cáncer agresivos de crecimiento rápido se encuentran más comúnmente entre una mamografía de detección y otra, están asociados con menos posibilidades de recuperación y se encuentran con más frecuencia en mujeres jóvenes.

Todas las mujeres deben hablar con sus médicos sobre la mamografía y decidir un programa de detección adecuado. Para las mujeres con un riesgo elevado de desarrollar cáncer de mama, se recomiendan las pruebas de detección a una edad más temprana o con más frecuencia que en los programas mencionados.

El USPSTF y la ACS también difieren en sus recomendaciones para el examen clínico de mama. El USPSTF recomienda un examen clínico de mama junto con la mamografía. La ACS recomienda un examen clínico de mama cada uno a tres años hasta los 40 años, luego anualmente.

Finalmente, aunque no se ha demostrado que el autoexamen de mamas disminuya la mortalidad por cáncer de mama, es importante que las mujeres conozcan bien sus mamas para así poder advertir cualquier cambio e informarlo al médico. Los tipos de cáncer que crecen más rápido generalmente se encuentran mediante un examen de mama entre mamografías regulares.

Las otras formas de examinar las mamas, tales como el ultrasonido o las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI), no se utilizan regularmente para detectar el cáncer de mama. Estas pruebas pueden ser útiles para las mujeres que tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama o cuando se detecta un bulto o una masa durante un examen de mama. Según la ACS, las mujeres con mutaciones de los genes BRCA, con fuertes antecedentes familiares de cáncer de mama o cambios precancerosos en una biopsia, tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama y deberían someterse a MRI y mamografías regulares, usualmente de forma alternada. Las MRI pueden ser mejores que la mamografía y el ultrasonido para hallar una masa pequeña en la mama, especialmente en el caso de las mujeres que tienen tejido mamario muy denso. Sin embargo, las MRI tienen un índice más alto de resultados falso positivo de la prueba, lo que puede significar más biopsias, cirugías y otras pruebas. Además, las MRI no muestran las acumulaciones diminutas de calcio llamadas calcificaciones que pueden encontrarse en una radiografía. Las calcificaciones son un signo de cáncer de mama in situ (DCIS).

El ultrasonido o las MRI también pueden usarse en mujeres con un hallazgo sospechoso en la mama durante un examen físico o una mamografía. Si se detecta un bulto o una masa durante un examen físico, se requieren más pruebas, incluso si se informa que la mamografía es normal. Se alienta a las mujeres a hablar con sus médicos acerca del método de detección recomendado para ellas y con qué frecuencia es necesario hacerlo.

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